Аптека №84. Доставка лекарств на дом и в офис.

Доставка в воскресенье и праздничные дни не работает!

Лекарства

Моя корзина

Apteka84.kz — интернет-аптека, предлагает своим клиентам лекарственные средства, лечебную и декоративную косметику, биологически активные пищевые добавки, витамины, детское питание, интим товары для взрослых, медицинскую технику и тысячи других медицинских и косметических изделий по низким ценам. Все данные, представленные на сайте Apteka84.kz, имеют исключительно информационный характер и не являются заменой профессиональной медицинской помощи. Apteka84.kz настоятельно рекомендует внимательно читать инструкцию по применению, находящуюся в каждой упаковке лекарственных и других средств. Если в настоящий момент у вас имеются те или иные симптомы заболевания, вам следует обратиться за помощью к врачу. Вы обязательно должны сообщать врачу или фармацевту обо всех лекарственных средствах, которые вы принимаете. Если вы чувствуете, что вам требуется дополнительная помощь, пожалуйста, проконсультируйтесь с Вашим местным фармацевтом или свяжитесь с нашим терапевтом в режиме он-лайн или по телефону.

Калия и магния аспарагинат

Препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

Препарат, выпускаемый ООО «ИСТ-ФАРМ» и ООО «Фармасинтез-Тюмень» под названием «Калия и Магния аспарагинат» содержит в себе следующие компоненты: калий и магний соответственно.

Организм человека содержит практически все химические элементы таблицы Менделеева (раствор для инъекций «Глюкоза»). Однако, некоторые микроэлементы присутствуют в значительно больших количествах и их роль хорошо изучена. При дефиците калия развивается гипокалиемия (лабораторное определение микроэлемента Калия является обязательным в условиях ОАРИТ по показаниям). Гипокалиемия сопровождается следующими, зачастую жизнеугрожающими, симптомами: нарушение сердечного ритма; частые судороги, болевые ощущения; раздражительность; тремор рук, ног; нарушения координации; мышечная слабость, постоянная сонливость; быстрая утомляемость. Роль ионов калия состоит в поддержании осмотического давления и объема клетки, кислотно-щелочного равновесия, в регуляции активности ферментов. Концентрация калия внутри клеток превышает его внеклеточный уровень в 20-40 раз. Ионы калия влияют на сердечную проводимость (способность сердца передавать сигнал о необходимости сокращения сердечной мышце) и регулируют функцию сердца, повышают тонус и силу гладкой и поперечно полосатой мускулатуры, принимают участие в деятельности нервной системы.

Магний, наряду с кальцием, натрием и калием, входит в первую четверку минералов в организме, а по содержанию внутри клетки занимает второе место после калия. Особенно активно магний участвует в процессах, которые связаны с утилизацией энергии, в частности, с расщеплением глюкозы и удалением из организма отработанных шлаков и токсинов (см. подробнее раствор для инфузий «Глюкоза 5%»). Получено подтверждение, что витамины тиамин (В1), пиридоксин (В6) и витамин С (необходимые для полноценного функционирования организма, например недостаток Витамина С приводит к цинге) полноценно усваиваются именно в присутствии такого микроэлемента, как Магний. Именно благодаря Магнию во время процесса роста клеток более устойчивой становится их структура, эффективнее проходит регенерация (способность живых организмов со временем восстанавливать повреждённые ткани) и обновление клеток тканей и органов. Магний стабилизирует костную структуру и придаёт костям твёрдость.

Препарат «Калия и Магния аспарагинат» применяется по назначению врача исходя из результатов исследований микроэлементов сыворотки крови и конкретной клинической ситуации.

Е.Л.Буланова, А.Ю.Буланов, М.Ю.Красносельский Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития РФ.

В настоящее время в клинической практике представлен широкий спектр инфузионных растворов, что подразумевает возможность их выбора в зависимости от поставленных задач и особенностей пациента. Востребованным представителем группы кристаллоидов является раствор Калия и магния аспарагинат (КМА). Инфузия раствора КМА является высокодейственным, эффективным и безопасным методом восполнения внутриклеточного дефицита ионов. Известно, что многие инфузионные растворы помимо основной возложенной на них функции – поддержание объема циркулирующей крови, коррекция водно-электролитных нарушений – имеют дополнительные востребованные в клинике свойства. Являясь инфузионным электролитным раствором, КМА является и эффективным антиаритмическим средством. Ключевые слова: инфузионная терапия, Калия и магния аспарагинат, антиаритмическая терапия.

Potassium-magnesium asparaginate – infusion solution with antiarrhythmic properties E.L.Bulanova, A.Yu.Bulanov, M.Yu.Krasnoselsky I.M.Sechenov FMSMU Gematology Science Center, Moscow

There are many infusion solutions available to date, so it provides the possibility of choice, according to treatment targets and patient characteristics. Potassium-magnesium asparaginate (PMA) solution belongs to wildly used crystalloids. PMA infusion is considered to be highly effective and safe method of intracellular ion deficiency replenishment. It is known that many infusion solutions in addition to basic functions – blood volume maintaining, fluid and electrolyte disturbances correction – have some extra useful properties. As electrolyte solution, PMA also is an effective antiarrhythmic agent. Key words: infusion therapy, potassium-magnesium asparaginate, antiarrhythmic therapy.

Сведения об авторе: Буланова Екатерина Львовна – доцент кафедры анестезиологии – реаниматологии 1 ГМУ им. Сеченова, кандидат медицинских наук. Буланов Андрей Юльевич – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник клинического отделения анестезиологии – реанимации ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России.

Проблема выбора инфузионных растворов в клинической практике – один из актуальных вопросов интенсивной терапии, особенно в современных условиях широкого ассортимента препаратов, представленных на фармацевтическом рынке. Выбор кристаллоидных растворов определяется биохимическим составом плазмы крови, степенью гидратации организма, наличием сопутствующей патологии. Одним из представителей группы кристаллоидов, несколько выделяющимся из массы других, является раствор Калия и магния аспарагинат. Анализ особенностей его терапевтических свойств явился целью данной работы. Основные реакции жизнедеятельности организма: генерация возбуждения, регуляция клеточного метаболизма, водно-солевой обмен, реакция на стресс определяются основным электролитным составом, в частности, уровнем калия и невозможны без наличия разницы концентраций катионов на мембране клетки. Процесс обеспечения разницы концентраций – поляризации плазматической мембраны – происходит активно с использованием энергии АТФ при содействии фермента наружной мембраны клеток всех тканей животных – Na/K-АТФазы. Фермент обладает специфическим механизмом распознавания ионов и избирательно удаляет из клетки Na+ и аккумулирует в ней K+. Впервые этот фермент в 1957 г. описал Йенс Христиан Скоу, датский ученый, получивший за свое открытие в 1997 г. Нобелевскую премию по химии. Асимметричное расположение одновалентных катионов – свойство, присущее только живым организмам, необходимое для осуществления в процессе жизнедеятельности формирования мембранного потенциала, электрической стабильности клетки, способности клетки возбуждаться под влиянием импульса, транспорта метаболитов через мембрану, регуляции внутриклеточных реакций обмена веществ. Впервые калий, магний и еще 11 основных структурных элементов организма выделены английским химиком Хемфри Дэви в 1808 г. Калий получен из едкого кали, а едкое кали – из поташа, выделенного из золы растений, отсюда английское название «potassium». Но слово «калий» – арабского происхождения, «аль-кали» – зола растений. В русскую химическую номенклатуру название «калий» введено в 1831 г. Г.И.Гессом. История открытия магния прошла пору алхимических поисков и началась в 1695 г.: при выпаривании минеральной воды Эпсомского источника (Англия) Н.Гро получил соль, обладающую горьким вкусом и слабительным действием. Через несколько лет выяснилось, что при взаимодействии этой соли с «постоянной щелочью» (так в те времена называли соду и поташ) образуется белый порошок. Такой же порошок получался при прокаливании минерала, обнаруженного в окрестностях греческого города Магнезии. Такое сходство принесло «Эпсомской соли» название белой магнезии. В 1808 г. Хэмфри Дэви при электролизе увлажненной белой магнезии с окисью ртути получил амальгаму нового металла, который вскоре был из нее выделен и назван магнием. Но впервые очищенный магний получен А.Бюсси в 1829 г. [1]. В организме взрослого человека содержится около 160–250 г калия, присутствующего преимущественно внутри клетки. Суточная потребность взрослого составляет 2–5 г, ребенка – 16–30 мг на 1 кг массы тела. Калий содержится во всех растениях, преимущественно бананах, картофеле, сухофруктах, абрикосах, шпинате, брокколи, бобовых. Интересен факт, что природный калий состоит из двух 39К и 41К стабильных изотопов и одного радиоактивного – 40К с периодом полураспада около 1,3 млрд лет. Этот изотоп находится в живых организмах и своим излучением вносит значительный вклад в общий радиационный фон планеты. В клетке ионы K+ связываются с белками, креатинином, фосфатом. Различные процессы и состояния изменяют количественное соотношение калия внутри и вне клетки. Так, влияние стресса, фосфорилирования адениловой кислоты, гликолиза, катехоламинов способствуют выходу К+ из клетки, провоцируя гиперкалиемию; при дефосфорилировании, гликогенолизе, действии альдостерона и инсулина К+ устремляется в клетку, приводя к гипокалиемии. Гиперкалиемия сопровождает шок, гипоксию, ацидоз, преобладание катаболизма белков над анаболизмом, дегидратацию. Высокая внеклеточная концентрация K+ ускоряет его выведение и наоборот. Элиминируется калий преимущественно с мочой в дистальных отделах почечных канальцев под влиянием альдостерона; в меньшей степени через желудочно-кишечный тракт и через потоотделение. Внутриклеточный дефицит K+ возможен даже при нормальном уровне калиемии, особенно на фоне ацидоза. Баланс калия определяется следующими механизмами: • ацидоз приводит к обмену внутриклеточного K+ на водородные катионы, способствуя возникновению гиперкалиемии, алкалоз благоприятствует гипокалиемии; • инсулин благоприятствует переходу K+ в клетку; • минералокортикоиды уменьшают обратное всасывание ионов калия и ускоряют его переход во внутриклеточное пространство; • в дистальных канальцах в одних и тех же клетках одновременно функционируют два разнонаправленных процесса: реабсорбция и секреция калия, что обеспечивает извлечение калия из мочи при гипокалиемии, а при избытке – выведение калия; • при гиперкалиемии, а также в ответ на ангиотензин II и АКТГ, клубочковая зона коры надпочечников усиливает секрецию альдостерона, стимулирует его секрецию в нефронах. Наиболее частые причины снижения калия в крови следующие: • недостаточное поступление калия вследствие нарушенного сознания больного, применения специальных диет, длительного парентерального введения несбалансированной жидкости, содержащей низкую концентрацию калия; • лечение йонообменными смолами; • снижение всасывания вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта или после проведенных операций; • повышенные потери с мочой вследствие первичного гиперальдостеронизма или вторичного: злокачественная гипертензия, сердечная недостаточность, цирроз печени с асцитом, нефротический синдром, гиперплазия юкстагломерулярного аппарата, синдром Иценко–Кушинга, полиурия, синдром де Тони-Дебре-Фанкони, канальцевый ацидоз, острая почечная недостаточность в стадии полиурии, лечение диуретиками, кортикостероидами; • повышенные потери с диареей, рвотой, через фистулу кишечника; • перемещение К+ из внеклеточной среды во внутриклеточную при бесконтрольном лечении инсулином, алкалозе. Магний занимает четвертое место после натрия, калия, кальция среди других катионов организма, содержится преимущественно внутри клетки, занимая там второе после калия место [2]. В организме взрослого человека в среднем содержится 20–28 г (850–1100 ммоль) магния, суточная потребность составляет около 0,25–0,5 г. Костная ткань содержит 60% общего количества магния, при необходимости 20–30% от этого количества может быть быстро мобилизовано, остальной магний распределен между клетками сердца, головного мозга, почек и других органов [1]. Магний участвует во многих биохимических процессах: реакциях окислительного фосфорилирования, синтезе белка, стероидных гормонов, циклах мочевины, глюкозы, лимонной кислоты, обмене нуклеиновых кислот и липидов, образовании богатых энергией фосфатов; обеспечивает возможность метаболизма около 300 ферментов: креатинкиназы, аденилатциклазы, фосфофруктокиназы, МАО-киназы, Na/K-АТФазы, Са-АТФазы [3, 4]. Магний способствует нормализации внутриклеточного содержания калия и кальция и тем самым влияет на тонус сосудов, предотвращает некроз клеток и их электрическую нестабильность, уменьшает спазм гладкой мускулатуры. Другое действие магния на тонус сосудов опосредованное: в результате освобождения эндотелием оксида азота улучшается эндотелий-зависимое расслабление сосудов под действием ацетилхолина. Магниевый гомеостаз регулируется рядом механизмов: тирокальцитонин и вазопрессин стимулируют экскрецию магния, возрастаюшую при гипергидратации и гиперкальциемии. Паратгормон угнетает магнийурию. В элиминации магния участвуют преимущественно почки: регулирует реабсорбцию магния петля Генле; в меньшей степени желудочно-кишечный тракт, потоотделение. Абсорбция магния происходит на протяжении всего кишечника вплоть до сигмовидной кишки, однако, главной зоной его абсорбции служит 12-перстная кишка. Поэтому к наиболее важным причинам развития дефицита магния можно отнести следующие: • повышенные потери через желудочно-кишечный тракт при рвоте, диарее; через почки при нефротичевском синдроме, почечном ацидозе, при терапии петлевыми диуретиками, верапамилом, лечении циклоспорином, цисплатиной и пр.; • эндокринные нарушения: гипертиреоидизм, гиперпаратиреоидизм, гиперальдостеронизм; • повышенная потребность в магнии при беременности, вскармливании грудным молоком, стрессах, повышенном потоотделении; в период реконвалесценции, роста; • сниженное потребление: особенности диеты, алкоголизм, парентеральное или естественное питание с низким содержанием магния. Система питания fast food, употребление алкоголя и напитков, содержащих кофеин, усиливают выведение магния через почки; применение рафинированных продуктов препятствует усвоению магния. По аналогии с йоддефицитными районами в нашей стране уже появилась магнийдефицитная местность: в Курской области обнаружена эндемическая гипомагниемия [5]. • сниженная кишечная резорбция: энтеропатии, состояние после обширных резекций кишечника, синдром мальабсорбции, диарея. Нормальные показатели магниемии не всегда исключают дефицит магния в тканях организма: так, при дефиците магний может высвобождаться из костей, предотвращая снижение его сывороточной концентрации. В связи с этим имеет смысл определять магний в форменных элементах, эритроцитах, мононуклеарах с пересчетом на единицу массы исследуемого материала, или потери магния с мочой [3]. Говоря о «магниевом дефиците», мы подразумеваем снижение общего содержания магния в организме, «гипомагниемия» определяет снижение концентрации магния в сыворотке (в норме 0,8– 1,2 мкмоль/л). Учитывая важность метаболизма магния, Международная классификация болезней МКБ-10 предусматривает отдельный код диагноза – «Недостаточность магния» – Е61.2. Ионы магния являются физиологическим антагонистом кальция, причем магний конкурирует с кальцием на одном и том же канале клеточной мембраны сократительного аппарата, способствуя нормализации внутриклеточного содержания кальция и тем самым снижая тонус сосудов [1]. Магний обладает специфическим мягким антиаритмическим качеством. Механизм этого действия заключается в стабилизации мембраны и наличии антагонистических свойств по отношению к Са2+, что соответствует антиаритмическим препаратам I и IV классов. Поскольку обмен калия и магния тесно связан между собой, клинические проявления нарушения гомеостаза этих катионов в организме сходны между собой и проявляются, и взаимно дополняют друг друга на уровне практически всех органов и систем. На уровне клетки в основе этих нарушений лежат: дефицит функциональной активности ферментов, нарушение энергоемкого мембранного транспорта, развитие генерализованного воспаления, количественное изменение других электролитов. Давно и хорошо известно, что магний является важным кофактором обеспечения оптимального уровня внутриклеточного калия [6], одновременный дефицит калия и магния может привести к гипокалиемии, резистентной к лечению в отсутствие коррекции дефицита магния. Клинические проявления дефицита магния следующие: • психо-неврологические: страх, тревога, депрессия, снижение концентрации внимания, повышенная раздражительность, гиперрефлексия, мнестические расстройства, головокружение, нарушение сна, синдром хронической усталости; • сердечно-сосудистые: ангиоспазм, электрическая нестабильность миокарда – различные нарушения сердечного ритма и проводимости: экстрасистолия, желудочковая и наджелудочковая тахикардия, пируэтная тахикардия (torsade de pointes), фибрилляция предсердий, синдром удлиненного QT на электрокардиограмме; • висцеральные: бронхоспазм, ларингоспазм, расстройства стула, боли в животе, тошнота, рвота, пилороспазм; • мышечные: парестезии, судороги скелетных мышц, увеличение тонуса матки, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды. Гипокалиемия проявляется следующими симптомокомплексами: • психо-неврологическими: повышенная утомляемость, депрессия, безразличие к окружающему; • сердечно-сосудистыми: повышенная чувствительность миокарда к препаратам наперстянки, нарушения сердечного ритма: экстрасистолия, желудочковая и наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий и желудочков, характерная картина ЭКГ: депрессия сегмента ST, уплощение и расширение зубца Т, появление зубца U; • висцеральные: тошнота, рвота, атония кишечника, запор, атония мочевого пузыря; • мышечные: парестезии, слабость, спазм мышц нижних конечностей, гипорефлексия и адинамия. Учитывая высокую роль нарушения обмена калия и магния в развитии различной патологии, становится очевидным значимость поддержания нормальных показателей этих электролитов, а при необходимости – быстрое проведение коррекции обоих катионов. Сочетание ионов калия и магния в одном препарате имеет большое значение и обосновывается следующими причинами: • дефицит калия часто сопровождает дефицит магния; • при одновременной коррекции может наблюдаться аддитивный эффект; • возможность избежать избыточного введения жидкости в качестве растворителя у больных с опасностью развития гиперволемии. Фармацевтический рынок предлагает ряд препаратов для восполнения недостаточности этих ионов. Как уже было сказано калий и магний представляют собой, главным образом, внутриклеточные ионы. В связи с этим, целесообразно восполнять их дефицит растворами, содержащими компоненты, облегчающие проникновение этих ионов во внутриклеточное пространство. Таким образом, становится очевидным преимущество инфузии смеси, содержащей глюкозу, инсулин, калий, магний. В России применяют так называемую «поляризующую смесь» или «поляризующий коктейль», а точнее будет сказать «реполяризующую». Описал и предложил пропись Henri Laborit [4] (1914–1995) – французский физиолог, писатель и философ. Официальных рекомендаций по ее составу не существует. Как правило, это инфузия 5% раствора глюкозы; 1,2 г KCl; 2,5 г MgSO4; инсулин, рассчитанный на объем глюкозы. Такой состав облегчает миокарду переход с неэкономичного окисления свободных жирных кислот на энергетически более выгодную в условиях гипоксии глюкозу, особенно при наличии ишемически поврежденного кардиомиоцита. Ряд отечественных и зарубежных авторов предлагают введение предложенной смеси для предотвращения, в частности, катехоламиновых некоронарогенных микронекрозов миокарда. При возникновении острого коронарного синдрома, равно как и любого другого стресса, может развиться дефицит калия и магния вследствие специфического действия гиперкатехоламинемии, гиперкортицизма, гиперальдостеронизма. Кроме того, у ряда больных, находящихся в критическом состоянии, выявляется субклинический гипотиреоз как реакция адаптации к стрессу. Описаны антитиреоидные свойства солей магния, применение которых в критической ситуации позволит оптимальнее адаптировать организм к повреждению [7]. Другой компонент, способствующий проникновению обсуждаемых ионов в клетку, – аспарагинат. Аспарагиновая кислота присутствует в организме в составе белков и свободном виде, играет огромную роль в обмене белков и углеводов, участвует в образовании пиримидиновых оснований и мочевины. Элиминируя аммиак, защищает ЦНС, нормализует процессы возбуждения и торможения. Стимулирует иммунную систему: ускоряет синтез иммуноглобулинов, антител, участвует в синтезе основных носителей генетической информации – ДНК, РНК. Способствует превращению углеводов в глюкозу и последующему запасанию гликогена [2]. Известны L- и D-энантиомеры аспарагиновой кислоты. D-энантиомеры аминокислот неактивны для большей части ферментных систем организма и практически не усваиваются. Именно L-аспарагинат благодаря незначительной диссоциации связывает ионы металлов и через собственную транспортную систему переносит их внутрь клетки в виде комплексных соединений. Повышая проницаемость клеточных мембран для калия и магния, он положительно влияет на активность синтетических процессов в клетках. L-аспарагинат принимает активное участие в аминокислотном обмене, являясь исходным материалом для синтеза заменимых аминокислот, что следует учитывать при выборе нутриционной поддержки; улучшает метаболизм миокарда, повышая пере-носимость сердечных гликозидов. Смесь калиевой и магниевой солей аспарагиновой кислоты активизирует анаболические процессы в мышечной ткани. Оптимальным комбинированным инфузионным препаратом, содержащим указанные компоненты, является КМА (potassium-magnesium asparaginate) (Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия). Соотношение калия и магния в препарате КМА составляет 2:1. Таким образом, показанием к инфузии раствора КМА являются все вышеперечисленные состояния недостаточности электролитов. Наиболее часто препарат используется в кардиологической практике: в качестве дополнения к терапии амиодароном с целью сохранения синусового ритма у больных с различными видами аритмий [8], с неблагоприятным прогнозом течения острого инфаркта миокарда: при невозможности выполнения ангиопластики, противопоказаниях к тромболитической терапии [9–11], при операциях с искусственным кровообращением [12]. КМА строго говоря не относится к антиаритмикам по наиболее распространенной классификации Воген–Вильямса, разделяющей антиаритмики на 4 класса: I – мембраностабилизирующие средства; II – бета-адреноблокаторы; III – препараты, замедляющие реполяризацию; IV – блокаторы «медленных» кальциевых каналов. Ряд авторов препараты, имеющие механизм действия, отличный от лекарств I–IV классов, относят V классу. Эти препараты оказывают на миокард самое разнообразное воздействие, применяются в основном при аритмиях, вызванных гипокалиемией, а также при передозировке сердечных гликозидов. Ведущую роль в механизме действия всех антиаритмиков играет их влияние на клеточные мембраны, транспорт ионов (Na+, K+, Ca2+), и взаимосвязанные с этим изменения деполяризации, повышение величины мембранного потенциала кардиомиоцитов, снижение возбудимости и автоматизма миокарда. Классы антиаритмических средств и отдельные препараты различаются по влиянию на эти процессы. Различают аритмии функциональные и органические. Функциональные аритмии могут быть физиологическими при чрезмерной физической нагрузке, психоэмоциональном возбуждении, лихорадке и пр. Выделяющиеся при этих состояниях адреналин и норадреналин повышают ток ионов натрия и кальция внутрь проводящих кардиомиоцитов. Это приводит к снижению мембранного потенциала клеток, повышению их возбудимости и возникновению эктопических очагов автоматизма. Аритмии, связанные с органическими поражениями сердца чаще возникают по механизму re-entry. Отсюда следует, что препараты, содержащие К, Мg могут способствовать антиаритмическому действию истинных антиаритмиков, либо восстанавливать ритм при функциональных аритмиях. Препарат КМА по механизму антиаритмического действия можно отнести к Ib или IV классу. Препараты, относящиеся к классу Ib (активаторы калиевых каналов) – КМА – незначительно блокируют натриевые каналы и активируют калиевые. Нулевая фаза потенциала действия несколько наклоняется, третья фаза – фаза реполяризации – укорачивается. Таким образом, укорачивается потенциал действия и эффективный рефрактерный период (рис. 1). Однако степень укорочения реполяризации больше, чем степень уменьшения рефрактерности: фактически рефрактерный период относительно увеличивается. Активация калиевых каналов удлиняет медленную диастолическую деполяризацию (кроме узлов), что приводит к ослаблению эктопического автоматизма, отрицательному батмотропному действию на миокард желудочков и предсердий, а также на проводящую систему ниже атриовентрикулярного узла. Как препарат, имеющий антагонистические свойства по отношению к иону кальция, КМА можно отнести к IV классу. В норме, в проводящей системе сердца кальций принимает участие в генерации потенциала действия синоатриального и атриовентрикулярного узлов. Он отвечает за медленную диастолическую деполяризацию и фазу быстрой деполяризации. Частота сердечных сокращений и скорость атриовентрикулярной проводимости зависят от степени активности кальциевых каналов в узлах. Кальций активирует актино-миозиновый комплекс, приводя к сокращению кардиомиоцитов. В основе действия КМА лежит блокада медленных кальциевых каналов в синусовом узле, проводящей системе предсердий и желудочков. Ионы магния активируют фермент Na+/K+- АТФ-азу и калиевые каналы. Cульфат магния применяют для купирования приступа желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsade de pointes): комплексы QRS непрерывно меняются по форме, направлению, амплитуде и длительности – «пляска» вокруг изолинии. Такой вариант аритмии может быть идиопатическим или возникает на фоне удлинения интервала QT вследствие электролитных нарушений, приема препаратов, удлиняющих интервал QT: антиаритмиков класса Ia и Ic, фенотиазинов, трициклических антидепрессантов. Противопоказанием к использованию калиево-магниевых смесей является наличие острой и хронической почечной недостаточности; гиперкалиемия; гипермагниемия; недостаточность коры надпочечников; шок; AV-блокада; тяжелая миастения; дегидратация; повышенная чувствительность к ксилиту. Предлагаем Вашему вниманию клинический пример. Пациентка Т., 60 лет, жалобы на перебои в области сердца. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет наблюдается у кардиолога по поводу ишемической болезни сердца, стабильной стенокардии II функционального класса, гипертонической болезни II степени, на ЭКГ зафиксирован пароксизм фибрилляции предсердий (рис. 2). На фоне инфузии раствора КМА восстановлен синусовый ритм (рис. 3). В последующем при обследовании не было обнаружено расширения камер сердца, на фоне подобранной терапии b-блокаторами сохраняется синусовый ритм. Данный пример иллюстрирует возможность восстановления синусового ритма на фоне инфузии КМА с последующим подбором антиаритмической терапии. Разнообразные формы нарушения ритма, протекающие на фоне отсутствия электролитных нарушений в крови, следует начинать с введения или на фоне введения препарата КМА (если нет противопоказаний) – сбалансированного электролитного раствора. Проведение инфузии раствора КМА является высокодейственным, эффективным и обладающим высоким профилем безопасности методом восполнения внутриклеточного дефицита ионов. Таким образом, известно, что многие инфузионные растворы помимо основной возложенной на них функции (поддержание объема циркулирующей крови, коррекция водно-электролитных нарушений) имеют дополнительные востребованные в клинике свойства, как, например, влияние на гемостаз, моделирование системного воспалительного ответа, отмеченное для ряда гидроксиэтилированных крахмалов. Будучи инфузионным электролитным раствором, КМА является и эффективным антиаритмическим средством.

Литература 1. Семиголовский Н.Ю. Дефицит магния как общемедицинская проблема. Трудный пациент. 2008; 7: 6: 8–11. 2. Костюченко Л.Н. Нарушения калий-магниевого гомеостаза и его коррекция в ходе нутриционной поддержки больных гастроэнтерологического профиля. Трудный пациент. 2007; 6–7: 3–7. 3. Свиридов С.В. Сбалансированные и специальные растворы электролитов. Трудный пациент. 2007; 8: 5: 32–35. 4. Постникова С.Л, Касатова Т.Б., Верещагина Г.С., Малышева Н.В. Магний и сердечно-сосудистые заболевания. Русский медицинский журнал. Кардиология. 2007; 15: 20: 1-4. 5. Терещенко И.В. Дефицит магния в практике эндокринолога. Клиническая медицина. 2008; 7: 47–51. 6. Whang R., Whang D.D., Ryan M.P. Refractory potassium repletion. A consequence of magnesium deficiency. Arch. Intern. Med. 1992; 152 (1): 40–45. 7. Семиголовский Н.Ю. Поляризующая смесь и Калий-магний аспарагинат в терапии кардиологических больных. Трудный пациент. 2006; 8: 4: 33–35. 8. Семиголовский Н.Ю. О лечении больных с мерцанием предсердий (размышления о международных Рекомендациях). Трудный пациент. 2006; 4: 4: 3–6. 9. Мерай И.А., Павликова Е.П., Александрия Л.Г., Тераз Я.М. Калия и магния аспарагинат при восстановлении и сохранении синусового риотма у больных с устойчивой формой фибирилляции предсердий. CONSILIUM MEDICUM. Артериальная гипертензия. 9: 11: 37–39. 10. Antman E.M. Magnesium in Acute MI. Circulation. 1995; 92: 2367–2372. 11. Zipes D.P., CammA..J, Borggrefe M., Buxton A.E., Chaitman B., Fromer M., Gregoratos G., Klein G., Moss A..J, Myerburg R.J., Priori SG, Quinones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am CollCardiol. 2006; 48: 247–346. 12. Трекова Н.А., Андрианова М.Ю., Толстова И.А., Аксельрод Б.А., Зайцева С.В., Морозов Ю.А. Применение раствора калия и магния аспарагинат для поддержания баланса калия и магния при кардиохирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения. Анестезиология и реаниматология. 2008; 5: 17–21. 13. Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Серебрийский И.И. Объемозамещающие растворы в протоколах интенсивной терапии: принципы выбора препаратов. Вестник интенсивной терапии. 2005; 5: 104–106.

Сердечно-сосудистые заболевания

1.1. Аритмии.

Аспарагиновая кислота является переносчиком ионов K+, Mg2+. Она легко проникает внутрь клеток, повышает концентрацию ионов K+, Mg2+ и выполняет стабилизирующую функцию. Магний является активатором натрий-калиевой аденозинтрифосфатазы (Na/K-АТФаза), поэтому повышение количества магния — это наиболее эффективное средство повышения уровня калия. Кроме того, магний является антагонистом кальция и помогает устранить постдеполяризацию, вызванную увеличением притока кальция. За последние годы было проведено большое количество клинических исследований, подтверждающих, что калия и магния аспарагинат играет важную роль в лечении нарушений сердечного ритма. Например, в исследовании Се Жунлу[1] 170 пациентов с аритмией, вызванной различными причинами, были рандомно разделены на две группы; в исследуемой группе к стандартной терапии добавляли калия и магния аспарагинат и энергетическую смесь. Результаты показали выраженное повышение уровня калия и магния в сыворотке крови у пациентов исследуемой группы. Холтеровское мониторирование подтвердило, что частота развития аритмии по сравнению с контрольной группой значимо снизилась.

Се Юймэй и соавт.[2] добились улучшения показателей при введении калия и магния аспарагината в схему лечения стойкой аритмии у детей. В результате для желудочковой экстрасистолии выраженная эффективность была установлена в 14 случаях, эффективность — в 5 случаях, общий показатель эффективности составил 86,4 %; для предсердной экстрасистолии выраженная эффективность — в 6 случаях, эффективность — в 3 случаях, общий показатель эффективности — 90 %. Выраженная эффективность так же была установлена при лечении предсердной и желудочковой пароксизмальной тахикардии.

Таким образом, исследования доказывают, что калия и магния аспарагинат обладает выраженной эффективностью при лечении нарушений сердечного ритма различного генеза как при внутривенном введении, так и при пероральном приёме. Кроме того, он повышает эффективность других антиаритмических препаратов.

1.2. Инфаркт миокарда.

При остром инфаркте миокарда (ОИМ) магний образует с жирными кислотами нерастворимые хелатные комплексы, кроме того, повышенный уровень катехоламинов может привести к усилению экскреции магния, что способствует развитию гипомагниемии. Гипомагниемия и гипокалиемия связаны с развитием аритмии и повышением смертности при ОИМ. По этой причине при ОИМ применение калия и магния аспарагината может быть полезным. Например, Лю Тун[3] проводил лечение 48 случаев ОИМ с помощью внутривенной инфузии калия и магния аспарагината в дозе 50 мл в 500 мл 5 % раствора глюкозы в течение 7–14дней. Контрольная группа получала стандартное лечение. Согласно результатам исследования, частота ранней желудочковой тахикардии и стенокардии в группе, принимавшей калия и магния аспарагинат, значимо снизилась, и отмечалось большее улучшение сердечной функции, чем в контрольной группе. Однако смертность в обеих группах статистически не различалась. В исследовании Сунь Шуан и соавт.[4] калия и магния аспарагинат применяли при лечении 30 случаев ОИМ; контрольная группа получала энергетическую смесь. Согласно результатам исследований, частота случаев желудочковой аритмии в исследуемой группе была значимо ниже, и отмечалось большее улучшение сердечной функции, чем в контрольной группе. В исследуемой группе зарегистрирован 1 летальный исход, в контрольной — 7. Различия между двумя группами достигали статистической значимости (Р<0,05).

1.3. Сердечная недостаточность.

Большинство лекарственных средств для лечения застойной сердечной недостаточности (ЗСН) вызывают нарушения электролитного баланса, влияя тем самым на терапевтический эффект, усиливая нежелательные реакции гликозидов наперстянки и антиаритмических препаратов, усугубляя сердечную недостаточность и увеличивая частоту внезапной смерти. Аспарагиновая кислота является самым лучшим переносчиком ионов K+, Mg2+, так как она обладает высоким сродством к клеткам, а также способна снижать потребление кислорода миокардом. Поэтому калия и магния аспарагинат — наилучший препарат для поддерживающей терапии сердечной недостаточности. Например, в исследовании Чэнь Дань и соавт.[5] 128 пациентов с ЗСН были разделены на две группы: в исследуемой группе в дополнение к стандартному лечению пациенты получали калия и магния аспарагинат внутривенно в течение 15 дней, а затем в течение ещё 15 дней перорально в таблетированной форме, а пациенты контрольной группы получали только стандартное лечение. Результаты исследования показали, что в исследуемой группе частота аритмий и злокачественных аритмий снизилась по сравнению с контрольной группой. Во время диспансеризации в течение 1 года в терапевтической группе было зафиксировано 10 летальных исходов, а в контрольной — 25 случаев, при этом различия достигали статистической значимости (Р<0,05). В исследовании, проводимом Чжоу Чу и соавт.[6], 38пациентов исследуемой группы в дополнение к стандартному лечению принимали калия и магния аспарагинат перорально по 2 таблетки 3 раза в день, ежедневно в течение 10 дней, а 38 пациентов контрольной группы получали только стандартное лечение. После 1 курса лечения показатель эффективности в терапевтической группе составил 84,21 %, в контрольной — 63,16 %. В исследовании Янь Юцюань и соавт.[7] 80 пациентов исследуемой группы с рефрактерной сердечной недостаточностью получали циклический аденозинмонофосфат (цАМФ), калия и магния аспарагинат, нитроглицерин и добутамин, в то же время 78 пациентов контрольной группы получали только нитроглицерин и добутамин. Согласно результатам исследования общий показатель эффективности в исследуемой группе составил 88,75 %, а в контрольной группе — 73,1 %. Показатели гемодинамики в исследуемой группе улучшились в большей степени, чем в контрольной.

1.4. Артериальная гипертензия.

Эпидемиологические и лабораторные исследования показали отрицательную корреляцию уровня магния в организме и риска развития гипертензии. Калия и магния аспарагинат метаболизируется с образованием мочевины и ионов калия и магния, способствуя повышению осмотического давления и препятствуя реабсорбции воды, тем самым усиливая диурез и снижая артериальное давление. Например, Ху Ивэнь[8] проводил рандомизированное контролируемое исследование терапевтического эффекта калия и магния аспарагината и нифедипина при лечении эссенциальной артериальной гипертензии. В исследуемой группе пациенты принимали калия и магния аспарагинат перорально по 2 таблетки 3 раза в день ежедневно, в контрольной группе — нифедипин в дозе 10 мг 3 раза в день, ежедневно. Курс лечения составил 2месяца. Результаты показали, что показатели общей эффективности и выраженной эффективности в исследуемой группе достигают 90 % и 65 % соответственно, существенно превышая таковые в контрольной группе (70 % и 50 % соответственно). Особенно высокая эффективность отмечена при лечении артериальной гипертензии лёгкой степени. В то же время было обнаружено, что уровень общего холестерина и триглицеридов у пациентов исследуемой группы существенно снизился. Различия между двумя группами достигали статистической значимости (P<0,01). В исследовании Вэй Цзундэ и соавт.[9] 60 пациентов с артериальной гипертензией лёгкой степени были рандомно разделены на две группы. В исследуемой группе пациентам назначали по 6 таблеток калия и магния аспарагината перорально ежедневно, а также поведенческое вмешательство; в контрольной группе проводили только поведенческое вмешательство. Курс лечения составил 3 месяца. Согласно результатам исследования, такие показатели как степень снижения артериального давления, эффективность лечения и концентрация калия и магния в сыворотке крови после лечения были значительно выше, чем в контрольной группе.

Применение КМА (Берлин Хеми) в кардиореанимации

С другой стороны, в разделе рекомендаций «Метаболическая терапия и контроль уровня глюкозы в крови» читаем: «введение «поляризующих смесей», содержащих в высокой концентрации глюкозу, калий и большие дозы инсулина, не оправдало себя, так же, как и применение антиоксидантов…» Так нужно, можно или нельзя использовать в лечении больных острым инфарктом миокарда смеси, содержащие калий и магний? Оправдывает ли себя их применение? Ответом на эти вопросы могут служить результаты долгожданного свежего рандомизированного плацебо-контролируемого исследования (РКИ) IMMEDIATE [2]. Задачей этого оригинального РКИ было проверить гипотезу, согласно которой введение глюкозо-калий-инсулиновой смеси (ГКИС) на догоспитальном этапе больным с диагностированным острым коронарным синдромом может снизить частоту развития ИМ в первые 24 ч (1-я конечная точка) и частоту остановок сердца, развития сердечной недостаточности (СН), летальность и размер ИМ спустя 30 дней. Парамедиками из г. Бостона (США) для этого было рандомизировано 911 больных с использованием данных ЭКГ. В РКИ не включались пациенты с выраженными СН и почечной недостаточностью, а также невозможностью подписать информированное согласие. Диагностика ИМ базировалась на динамике ЭКГ и определении биомаркеров. ГКИС содержала 30% глюкозу, 50 Ед/л инсулина и 80 мэкв хлорида калия, а в качестве плацебо служил раствор 5% глюкозы. По итогам РКИ доли больных с развитием ИМ в группах достоверно не различались, как и 30-дневная летальность, которая составила 4,4% (ГКИС) и 6,1% (плацебо) (р=0,27), но суммарная точка частоты остановки сердца + госпитальная летальность была достоверно ниже в группе ГКИС (4,4% против 8,7%, р=0,01). В небольших подгруппах (49 больных ГКИС и 61 плацебо) сцинтиграфия миокарда с технецием 99m выявила достоверное снижение размеров ИМ при использовании ГКИС (2% против 10%, р=0,01). Как и ожидалось, уровень свободных жирных кислот в группе ГКИС был ниже, чем при использовании плацебо (р=0,001). Таким образом, спустя 50 лет после первой публикации мексиканцев D. Sodi-Pallares и соавт. (1962) об эффективности ГКИС [3] на Западе была доказана целесообразность раннего введения смеси острым коронарным больным! Между тем, немало успешных в доказательном плане РКИ и метаанализов по ГКИС были проведены еще в так называемую дотромболитическую эру. Наиболее крупный среди них – метаанализ 1997 г. [4], суммировав данные о 1932 пациентах, показал, что ГКИС может снизить летальность при ИМ на 28–48% в зависимости от доз и времени введения. Крупнейшее РКИ тромболитической эры – латиноамериканское ECLA – оценивало эффективность ГКИС разной концентрации у 407 больных, поступивших в стационар в течение 24 ч от начала ИМ [5]. Введение ГКИС сопровождалось 66% снижением риска госпитальной летальности у 252 больных, получавших реперфузионную терапию (95% – тромболизис, 5% – ангиопластику). Причем лечение ГКИС, начатое в этом РКИ не сразу, а через 10–11 ч от начала заболевания, сопровождалось выигрышем даже в 1-летней выживаемости больных, и эта закономерность носила дозозависимый характер (получавшие малоконцентрированные растворы имели промежуточные показатели смертности). Последнее, впрочем, не согласуется с данными голландского исследования 2007 г. (ГКИС – 20% глюкоза с 80 ммоль/л KCl – у 444 больных ИМпST без СН в сравнении с традиционным лечением у 445 пациентов при последующем годовом наблюдении) [6], не выявившего влияния терапии ни на ближайший, ни на отсроченный прогноз. Любопытно также, что группа из 155 пациентов в ECLA, леченных без реперфузии, от введения ГКИС также ничего не выиграла (их госпитальная летальность составила 8,4%). Явное противоречие с приведенным выше метаанализом [4], выполненном на почти в 10 раз большем числе больных, комментаторы объясняют именно немногочисленностью анализируемой группы и наличием возможности спонтанного тромболизиса [7]. Кстати, автор названного комментария – К. Эпштейн, руководитель Бостонской лаборатории изучения миокарда (снова Бостон!), был большим энтузиастом ГКИС. Приводя к тому же результаты РКИ DIGAMI (1996) [8] по введению глюкозо-инсулиновой смеси диабетикам с ИМ, снизившей относительный риск смерти на 29–58%, он заключает, что тромболитическая эра окончательно доказала эффективность ГКИС при острых коронарных синдромах, а также в РКИ при кардиогенном шоке [9] и операциях аортокоронарного шунтирования [10, 11]. Вместе с тем, проведенное вскоре польское исследование эффективности ГКИС при ИМ 1997 г. [12] тоже имело обратные результаты и было даже досрочно прекращено из-за роста общей смертности больных по сравнению с группой контроля. Таким образом, клинические данные по использованию ГКИС при ОИМ являются все еще достаточно противоречивыми. Это, возможно, обусловлено необходимостью индивидуального подбора концентрации ингредиентов ГКИС. Необходимо и более четкое определение безопасных объемов инфузии, способных заметно влиять на преднагрузку миокарда. Не всегда очевиден и благотворный эффект глюкозы, особенно у больных сахарным диабетом, которых, как известно, немало среди коронарных пациентов, и инсулина, который в случае передозировки не улучшает состояние ишемизированного миокарда. Еще в первой в СССР монографии «Острый инфаркт миокарда» Д.М. Гротэля (1940) [13] автор рекомендовал внутривенное введение концентрированной глюкозы в остром периоде ИМ (25 мл 40–50% глюкозы ежедневно) для восстановления содержания гликогена в миокарде, снижающегося при «аноксии». Тут же им приводились данные о необходимости осторожного введения инсулина диабетикам с описанием случаев закономерного ухудшения состояния коронарных больных «в связи с инсулиновой гипогликемией». Среди механизмов защитного действия ГКИС – увеличение захвата и окисления глюкозы миокардом, снижение циркуляции и захвата токсичных свободных жирных кислот [14]. Было установлено, что нарушение локальной сократимости миокарда, которое в условиях введения допамина трактуется как гибернированный миокард, исчезает на фоне введения ГКИС, отчего применение ГКИС считают весьма перспективным в терапии больных с тяжелой сердечной недостаточностью [15]. С другой стороны, помимо недостатка калия при ИМ развивается и дефицит магния под влиянием гиперкатехоламинемии, гиперкортицизма и гиперальдостеронизма – закономерных реакций организма на любой стресс. Известно, что магний способствует нормализации внутриклеточного содержания калия и кальция и тем самым снижает тонус сосудов, предотвращает некроз клеток и их электрическую нестабильность. Не случайно многие исследователи рекомендуют использовать магний в составе поляризующей смеси у больных ИМ [16, 17]. Метаанализ РКИ у 1301 больного ИМ в свое время выявил благоприятное влияние магния на больничную летальность [18]. Английское исследование LIMIT-2 подтвердило эффективность применения магния у больных ИМ, не подвергавшихся тромболизису [19]. Было показано, что при внутривенном введении сернокислой магнезии на 24% уменьшается летальность при ИМ и на 25% снижается частота развития СН. Соли магния используют и как антиаритмическое средство, сочетающее качества антиаритмика I и IV классов (мембраностабилизирующие и антагонисты кальция соответственно). Магний обладает способностью препятствовать потерям калия клеткой и уменьшать дисперсию длительности интервала QT по ЭКГ, которая рассматривается как прогностически неблагоприятный фактор в плане развития фатальных аритмий. Положительный эффект введения магния при ИМ был доказан и M. Shechter с соавт. (1995), использовавшими сульфат магния у пациентов, которым тромболизис был противопоказан [20]. Больничная летальность этих больных составила 4%, что значительно ниже таковой в контрольной группе (17%), получавшей в качестве препарата сравнения глюкозу. По данным тех же исследователей [21], применение пероральных препаратов магния и калия пациентами с ИБС привело к достоверному увеличению эндотелийзависимой дилатации плечевой артерии на 15,5% по сравнению с плацебо, при этом выявлена линейная корреляционная связь между внутриклеточной концентрацией магния и степенью вазодилатации. Установлено, что с учетом антиатерогенных эффектов препаратов магния коррекция его дефицита может способствовать замедлению прогрессирования ИБС. В исследовании ARIC (The Atherosclerosis Risk in Communities) после 4–7 лет наблюдения за когортой в 13 922 человека было показано наличие связи между развитием ИБС и гипомагниемией [22]. Наиболее выраженный дефицит магния, как установлено [23], имеет место у пациентов с повышенным содержанием атерогенных липидов. Было показано также, что применение препаратов магния у пациентов с метаболическим синдромом способствует улучшению инсулинозависимой утилизации глюкозы [24]. Препарат калия и магния аспарагинат – КМА («Берлин Хеми/Менарини»), включающий достаточные дозы калия и магния, а также ксилит и аспарагиновую кислоту, лишен ряда недостатков ГКИС. Аспарагиновая кислота, как известно, относится к активным глюкопластическим аминокислотам, легко проникая в клетку и участвуя в промежуточном обмене веществ также и в качестве транспортера электролитов. Ее комбинацию с калием и магнием предложил Г. Селье в 1958 г. для лечения и предупреждения остро возникающих ишемических, гипоксических и некротических процессов в миокарде [25]. Тогда же появились и работы А. Лабори о высокой эффективности калиево-магниевой соли аспарагиновой кислоты при гипоксии, ишемии, интоксикациях, а также при состояниях, сопровождающихся накоплением в организме аммиака и недоокисленных продуктов обмена. В этих работах показано, что аспарагиновая кислота, включаясь в цикл Кребса, нормализует нарушенные соотношения трикарбоновых кислот, активно участвует в синтезе АТФ, способствует поступлению калия и магния внутрь клетки и восстанавливает адекватную работу ионных насосов в условиях гипоксии. Аспарагиновая кислота представляет собой алифатическую аминокислоту, присутствующую в организме в составе белков, и в свободном виде играет важную роль в обмене азотистых веществ, участвует в образовании пиримидиновых оснований, а также мочевины. Уменьшая содержание аммиака, аспарагинат защищает ЦНС, способен нормализовать процессы возбуждения и торможения в ней, стимулирует иммунную систему. Аспарагиновая кислота способствует увеличению запасов гликогена, что важно для нутритивной поддержки в целях обеспечения белково-энергетического гомеостаза. Соли аспарагиновой кислоты повышают выносливость, сопротивляемость организма к различным воздействиям, т.е. обладают адаптационным эффектом [26]. Активное применение калия и магния аспарагината в клинической практике началось в 1970-е гг. Эффективность КМА была показана у больных с ИМ, СН, при интоксикации сердечными гликозидами [27–29]. Препарат успешно используют при операциях на открытом сердце [30, 31]. К достоинствам КМА для кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, относят отсутствие в растворе натрия и глюкозы. А ксилит, используемый в качестве энергетического субстрата, может применяться у больных с сахарным диабетом. Доза КМА подбирается индивидуально, в зависимости от показаний. Средняя рекомендуемая суточная доза составляет 1–2 внутривенных введения по 500 мл инфузионного раствора. Скорость введения – 15–45 кап/мин. в зависимости от индивидуальной переносимости. За неделю до кардиохирургического вмешательства и в течение недели после операции на сердце вводят по 500 мл препарата однократно в сутки. Препарат КМА удачно расфасован так, что при стремлении ограничить инфузионную нагрузку кардиохирургического больного или пациента с ИМ можно выбрать малые флаконы по 250 мл раствора. При соблюдении рекомендованной скорости капельного введения препарата побочных реакций не наблюдалось, что делает использование КМА надежным инструментом метаболического воздействия на миокард, предполагая ускоренное заживление, антиаритмический эффект, умеренное гипотензивное и реоактивное действие. При быстром в/в введении или передозировке возможно развитие симптомов гиперкалиемии (мышечный гипотонус, парестезии конечностей, замедление AV-проводимости, аритмии, остановка сердца) и гипермагниемии (гиперемия лица, жажда, выраженное снижение АД, нарушение нервно-мышечной передачи, угнетение дыхательного центра, аритмия, судороги). Этот эффект обратим введением 10% раствора кальция глюконата и проведением симптоматической терапии для коррекции возникших сердечно-сосудистых нарушений. При необходимости проводят гемодиализ, с чем нам за 12 лет работы с КМА сталкиваться не приходилось. Наш опыт использования КМА свидетельствует о высокой степени эффективности и, при правильном использовании, высоком профиле безопасности этого средства. Работая по современным стандартам ведения больных ОИМ с использованием тромболитической терапии, ранней катетеризации сердца для определения показаний к коронарной ангиопластике, стентированию или аортокоронарному шунтированию, применяя современные схемы фармакотерапии с обязательной индивидуализацией назначений, мы достигли весьма скромной госпитальной летальности больных ИМ, составляющей 2,9–4,2% при среднем возрасте умерших 77–80 лет. Вклад КМА в этот конечный результат несомненен, однако вычленить его достаточно трудно. В нашей практике мы имеем положительный опыт применения препарата для устранения дефицита калия и магния в составе комбинированной терапии при различных проявлениях ишемической болезни сердца, включая острый инфаркт миокарда, при хронической недостаточности кровообращения, нарушениях сердечного ритма, для подготовки к коронароангиопластике и аортокоронарному шунтированию и при послеоперационном ведении таких больных; интоксикации сердечными гликозидами; предшествующем и текущем использовании салуретиков; обильном потоотделении («дачные», «банные» инфаркты); диспептических расстройствах. Литература 1. Национальные клинические рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. – М.: Силицея-Полиграф, 2008. С. 240–330. 2. Selker H.P., Beshansky J.R., Sheehan P.R. et al. Out-of-hospital administration of intravenous glucose-insulin-potassium in patients with suspected acute coronary syndromes: the IMMEDIATE randomized controlled trial // JAMA. 2012. Vol. 9 (307). Р. 1925–1933. 3. Sodi-Pallares D., Testelli M., Fishleder F. Effects of an intravenous infusion of a potassium-insulin-glucose solution on the electrocardiographic signs of myocardial infarction // Am. J. Cardiol. 1962. Vol. 9. Р. 66–181. 4. Fath-Ordoubadi F., Beatt K.J. Glucose-insulin-potassium therapy for treatment of acute myocardial infarction. An overview of randomized placebo – controlled trials // Circulation. 1997. Vol. 96. P. 1152–1156. 5. Diaz R., Paolasso E.C., Piegas L.S. et al. On behalf of the ECLA (Estudios Cardiologicos Latinoamerica) collaborative group. Metabolic modulation of acute myocardial infarction. The ECLA glucose-insulin-potassium pilot trial // Circulation. 1998. Vol. 98. P. 2227–2234. 6. Rasoul S., Ottervanger J.P., Timmer J.R. еt al. One year outcomes after glucose-insulin-potassium in ST elevation myocardial infarction. The Glucose-insulin-potassium study II // Int. J. Cardiol. 2007. Vol.31. 122 (1). P. 52–55. 7. Apstein С.S. Remarkable Results From a New Prospective, Randomized Trial // Circulation. 1998. Vol. 98. Р. 2223–2226. 8. Malmberg K., Ryden L., Hamsten A. еt al. Effects of insulin treatment on cause-specific one-year mortality and morbidity in diabetic patients with acute myocardial infarction: DIGAMI study group: Diabetes Insulin-Glucose in Acute Myocardial Infarction // Eur. Heart J. 1996. Vol. 17. Р. 1337–1344. 9. Coven D.L., Suter T.M., Eberli F.R., Apstein C.S. Dobutamine and glucose-insulin-potassium (GIK) improve cardiac function and survival in a randomized trial of cardiogenic shock // Circulation. 1994. Vol. 90 (Suppl. I). Р.I–480. 10. Coleman G.M., Gradinac S., Taegtmeyer H. et al. Efficacy of metabolic support with glucose-insulin-potassium for left ventricular pump failure after aortocoronary bypass surgery // Circulation. 1989. Vol. 80(Suppl. I). P.I-91–I-96. 11. Lazar H.L., Philippides G., Fitzgerald C. et al. Glucose-insulin-potassium solutions enhance recovery after urgent coronary artery bypass grafting // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997. Vol. 113. Р. 354–362. 12. Ceremuzynski L., Budaj A., Czepiel A. et al. Low-dose polarizing mixture (Glucose-Insulin-Kalium) in acute myocardial infarction. Pol-GIK Multicenter Trial (abstract) // Circulation. 1997. Vol. 96 (Suppl.). P. 206. 13. Гротэль Д.М. Острый инфаркт миокарда. – Л.: Ленинградский медицинский институт им. акад. И.П. Павлова, 1940. 220 с. 14. Oliver M.F., Opie L.H. Effects of glucose and fatty acids on myocardial ischemia and arrhythmias // Lancet. 1994. Vol. 343. Р.155–158. 15. Шляхто Е.В. Метаболизм миокарда у больных ИБС // Сердечная недостаточность. 2003. Т. 4. № 1. С. 19–21. 16. Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда. – М.: Медицина, 1981. 288 с. 17. Руксин В.В. Неотложная кардиология. – СПб.: Невский Диалект, 1997. 471 c. 18. Teo K.K., Yusuf S., Collins R. et al. Effects of intravenous magnesium in suspected acute myocardial infarction. Overview of randomised trials // Brit. Med. J. 1991. Vol. 303. P. 1499–1503. 19. Woods K.L., Fletcheer S., Foffe C., Haider Y. Intravenous magnesium sulphate in suspected acute myocardial infarction. Results of the second Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial (LIMIT-2) // Lancet. 1992. Vol. 343. P. 816–819. 20. Shechter M., Hod H., Chouraqui P. et al. Magnesium therapy in acute myocardial infarction when patients are not candidates for thrombolytic therapy // Am. J. Cardiol. 1995. Vol. 75. P. 321–323. 21. Shechter M., Sharir M., Labrador M.J. et al. Oral magnesium therapy improves endothelial function in patients with coronary artery disease // Circulation. 2000. Vol. 102 (19). Р. 2353–2358. 22. Liao F., Folsom A.R., Brancati F.L. Is low magnesium concentration a risk factor for coronary heart disease? The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study // Am. Heart J. 1998. Vol. 136 (3). Р. 480–490. 23. Ueshima K. Magnesium and ischemic heart disease: a review of epidemiological, experimental, and clinical evidences // Magnes Res. 2005. Vol. 18 (4). Р. 275–284 24. Lima Mde L., Cruz T., Rodrigues L.E. et al. Serum and intracellular magnesium deficiency in patients with metabolic syndrome-evidences for its relation to insulin resistance // Diabetes Res. Clin. Pract. 2009. Vol. 83 (2). Р. 257–262. 25. Selye H. The Chemical Prevention of Cardiac Necrosis. – New York: Ronald Press, 1958. 26. Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях. – Самара: Офорт, 2010. 140 с. 27. Kabelitz H.J. On infusion therapy with potassium-magnesium aspartate in acute myocardial infarct, chronically insufficient heart and digitalis intoxication // Med. Klin. 1968. Vol. 63(32). Р. 1267–1271. 28. Grujic M., Perinovic M. Treatment of acute myocardial infarct and chronic heart failure using potassium-magnesium aspartate // Med. Welt. 1974. Vol. 13. Р. 25(50). Р. 2124–2126. 29. Zola-Sleczek E., Mochalski W. Potassium magnesium aspartate (K-Mg-aspartate) in the treatment of digitalis glycoside poisoning // Folia Med. Cracov. 1979. Vol. 21(2). Р. 323–331. 30. Трекова Н.А., Андрианова М.Ю., Толстова И.А. и др. Применение раствора калия и магния аспарагината для поддержания баланса калия и магния при кардиохирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения // Анестезиология и реаниматология. 2008. № 5. С. 17–21. 31. Аксельрод Б.А., Толстова И.А., Андрианова М.Ю., Трекова Н.А. Роль магния в реализации сосудистых реакций во время анестезии у кардиохирургических больных // Анестезиология и реаниматология. 2011. № 3. С. 8–13.

Современная Фармацевтика России

Аспаркам, таблетки 175 мг + 175 мг

Торговое наименование: АспаркамМеждународное непатентованное или группировочное название:
Калия и магния аспарагинат.
Лекарственная форма:
Таблетки
Описание:
Круглые плоскоцилиндрические таблетки белого цвета с фаской и риской.
Код АТХ:
А12СХ
Фармакотерапевтическая группа:
Калия и магния препарат.
Фармакологическое действие:
Важнейшие внутриклеточные катионы калия (К+) и магния (Mg++) играют ключевую роль в функционировании многочисленных энзимов, в образовании связей между макромолекулами и внутриклеточными структурами и в механизме мышечной сократимости. Внутри- и внеклеточное соотношение ионов калия, кальция, натрия и магния оказывает влияние на сократимость миокарда. Эндогенный аспарагинат действует в качестве проводника ионов: обладает высоким сродством к клеткам, благодаря незначительной диссоциации его солей, ионы в виде комплексных соединений проникают внутрь клетки. Магния аспарагинат и калия аспарагинат улучшают метаболизм миокарда. Недостаток магния/калия предрасполагает к развитию артериальной гипертензии, атеросклероза коронарных артерий, аритмий и метаболических изменений в миокарде.
Фармакокинетика
Калия и магния аспарагинаты интенсивно всасываются в кишечнике, преимущественно в тонкой кишке. Выводятся почками.
Показания к применению:
Для устранения дефицита калия и магния в составе комбинированной терапии при различных проявлениях ишемической болезни сердца (включая острый инфаркт миокарда); хронической сердечной недостаточности; нарушениях ритма сердца (включая аритмии, вызванные передозировкой сердечных гликозидов).
Противопоказания:
Повышенная чувствительность к какому-либо из составных компонентов препарата, острая и хроническая почечная недостаточность, гиперкалиемия, гипермагниемия, болезнь Аддисона, атриовентрикулярная блокада I-III степени, шок (включая кардиогенный) (артериальное давление менее 90 мм рт.ст), нарушение обмена аминокислот, тяжелая миастения, гемолиз, острый метаболический ацидоз, состояние дегидратации, возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).
С осторожностью:
Беременность (особенно в I триместре беременности) и период грудного вскармливания.
Применение при беременности и в период грудного вскармливания:
Применение возможно, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода.

Калия и магния аспарагинат проникает в грудное молоко. При необходимости приема препарата в период кормления грудью, грудное вскармливание необходимо прекратить.
Способ применения и дозы:
Перед применением необходимо проконсультироваться с врачом.

Внутрь, не разжевывая и запивая достаточным количеством воды.

Аспаркам следует принимать после еды, т.к. кислая среда желудка снижает его эффективность.

Назначают взрослым по 1-2 таблетки 3 раза в день. Курс лечения – 3-4 недели. При необходимости курс повторяют.
Побочные действия:
Возможны тошнота, рвота, диарея, неприятные ощущения или жжение в области эпигастрия (у пациентов с анацидным гастритом или холециститом), атриовентрикулярная блокада, парадоксальная реакция (увеличение числа экстрасистол), гиперкалиемия (тошнота, рвота, диарея, парестезии), гипермагниемия (покраснение лица, чувство жажды, снижение артериального давления, гипорефлексия, угнетение дыхания, судороги).
Передозировка
Возрастает риск возникновения симптомов гиперкалиемии и гипермагниемии.

Симптомы гиперкалиемии:

повышенная утомляемость, миастения, парестезии, спутанность сознания, нарушение сердечного ритма (брадикардия, атриовентрикулярная блокада, аритмии, остановка сердца).

Симптомы гипермагниемии:

снижение нервно-мышечной возбудимости, тошнота, рвота, летаргия, снижение артериального давления. При резком повышении содержания ионов магния в крови: угнетение глубоких сухожильных рефлексов, паралич дыхания, кома. Лечение: симптоматическая терапия – внутривенное введение кальция хлорида в дозе 100 мг/мин, при необходимости — гемодиализ.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами:
Фармакодинамические взаимодействия.

При совместном применении с калий сберегающими диуретиками (триамтерен, спиронолактон), бета-адреноблокаторами, циклоспорином, гепарином, ингибиторами ангиотензинпревращаюшего фермента (АПФ), нестероидными противовоспалительными препаратами повышается риск развития гиперкалиемии вплоть до развития аритмии и асистолии. Одновременное применение препаратов калия с глюкокортикостероидами устраняет гипокалиемию, вызываемую последними. Калий уменьшает нежелательные эффекты сердечных гликозидов. Аспаркам усиливает отрицательное дромо- и батмотропное действие антиаритмичных лекарственных препаратов. Магний снижает эффекты неомицина, полимиксина В, тетрациклина и стрептомицина. Анестетики увеличивают угнетающее действие препаратов магния на центральную нервную систему; при одновременном применении с атракуронием, декаметонием, сукцинилхлоридом и суксаметонием возможно усиление нервно-мышечной блокады. Кальцитриол повышает содержание магния в плазме крови, препараты кальция снижают эффекты препаратов магния.

Фармакокинетическое взаимодействие.

Лекарственные препараты, обладающие вяжущим и обволакивающим действием уменьшают всасывание магния и калия аспарагината в желудочно-кишечном тракте, поэтому необходимо соблюдать трехчасовой интервал между приемом внутрь препарата Аспарка с указанными выше лекарственными препаратами.
Особые указания:
Особого внимания требуют пациенты с заболеваниями, сопровождающимися гиперкалиемией: необходим регулярный контроль содержания калия в плазме крови.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами:
Исследования не проводились. Не ожидается влияния на способность управлять транспортными средствами и на работу с механизмами, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Форма выпуска:
Форма выпуска. Таблетки, 175 мг + 175 мг.

По 8, 10, 20, 25 таблеток в контурную ячейковую упаковку (блистер) из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой.

По 10 таблеток в контурную безъячейковую упаковку из бумаги упаковочной с полиэтиленовым покрытием.

По 50, 100 таблеток в банки полиэтиленовые.

На банки полиэтиленовые наклеивают этикетки из бумаги этикеточной или писчей или этикетки из бумаги самоклеящейся.

По 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 или 10 контурных упаковок или по 1 банке полиэтиленовой вместе с инструкцией по медицинскому применению помещают в пачку из картона коробочного.

Допускается по 500, 700 или по 1000 контурных упаковок вместе с равным количеством инструкций по медицинскому применению упаковывать в коробки из картона гофрированного (для стационаров).
Условия хранения:
При температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности:
3 года.

Не применять препарат по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Условия отпуска:
Без рецепта.

Заболевания печени

Аспарагиновая кислота является предшественником оксалоацетата, играет важную роль в цикле трикарбоновых кислот, участвует в орнитиновом цикле, ускоряет образование мочевины из аммиака и углекислого газа, тем самым способствуя их выведению. Калия и магния аспарагинат улучшает функцию печени, снижая концентрацию билирубина в сыворотке крови, и может быть использован при лечении вирусных гепатитов, цирроза печени, печёночной энцефалопатии. Го Фэнкунь[11] сообщил о комбинированном применении диамина глицерризиновой кислоты и калия и магния аспарагината при лечении 82случаев хронического холестатического гепатита. Лечение проводилось в дозе 300–500мг диамина глицерризиновой кислоты в 400 мл 10 % раствора глюкозы, 30 мл калия и магния аспарагината в 250мл 5% раствора глюкозы, внутривенно, 1раз в день, ежедневно в течение 6недель, и показало выраженный терапевтический эффект.

Кроме того, калия и магния аспарагинат оказывает выраженный эффект при профилактике и лечении бронхиальной астмы, мигрени, ишемических цереброваскулярных заболеваниях, токсических поражений миокарда и печени, злокачественных заболеваний.

Список литературы: 1 Се Жунлу. Оценка эффективности калия и магния аспарагината при лечении аритмии [J]. Клиническая медицина Китая, 2000, 3 (2): 102–104. 2 Се Юймэй, Ли Юйфэнь. Опыт применения Панангина в лечении стойких нарушений сердечного ритма у детей [J]. Медицина Гуандуна, 1998, 19 (2): 145–146. 3 Лю Тун. Клиническая эффективность калия и магния аспарагината при лечении острого инфаркта миокарда [J]. Китайский журнал ошибочной диагностики, 2002, 2 (7): 1017–1018. 4 Сунь Шуан, Лю Хуэймин, Чэнь Яньсян. Клиническая эффективность калия и магния аспарагината при лечении острого инфаркта миокарда [J]. Железнодорожный медицинский журнал, 2001, 29 (5): 323–324. 5 Чэнь Дань, Сюэ Цзин, Си Линь и др. Клиническая эффективность калия и магния аспарагината при лечении сердечной недостаточности [J]. Вестник военного медицинского колледжа четвёртого военно-медицинского университета Цзилинь, 2002, 24 (2): 79–80, 88. 6 Чжоу Чу, Юй Цзилунь, Дун Чжичунь и др. Клиническое наблюдение 38 случаев лечения сердечной недостаточности с применением калия и магния аспарагината [J]. Китайский журнал интервенционной кардиологии, 2000, 8 (2): 80. 7 Янь Юцюань, Ян Чуанцзюнь, Го Ли. Клиническая эффективность циклического аденозинмонофосфата и калия и магния аспарагината при лечении рефрактерной сердечной недостаточности [J]. Медицинские новости Хэнань, 2000, 8 (1): 37–38. 8 Ху Ивэнь. Рандомизированное контролируемое исследование эффективности калия и магния аспарагината и нифедипина при лечении эссенциальной артериальной гипертензии [J]. Журнал фармакоэпидемиологии, 1998, 7(1): 5–6. 9 Вэй Цзундэ, Ян Сяолинь, Чжан Чжи и др. Клиническая эффективность калия и магния аспарагината при лечении умеренной артериальной гипертензии [J]. Вестник медицинского института Лучжоу, 1998, 21(3): 211–213. 10 Ли Инмэй, Ли Синьгуан. Применение допамина и калия и магния аспарагината при лечении 57 случаев полиорганной недостаточности при лёгочно-сердечной недостаточности [J]. Клинический сборник, 1997, 12(2): 79–80. 11 Го Фэнкунь. Клиническая эффективность диамина глицирризиновой кислоты и калия и магния аспарагината при лечении хронического холестатического гепатита [J]. Фармакология Тяньцзинь, 2001, 13(3): 53–54. Номер системы библиотечной классификации Китая: R972+.2 R975+. 5 Литературный идентификатор: А Серийный номер статьи: 1009-0878(2003) 04-0282-02