Лазерное лечение пилонидальной кисты копчика SiLac

Пилонидальная киста (синоним – эпителиальный копчиковый ход) – относится к врожденным аномалиям развития кожи и подкожной жировой клетчатки. Локализуется в крестцово-копчиковой области (межъягодичная складка). Причина развития – неполное заращение рудиментарной каудальной связки.

Пилоидальная, или копчиковая киста чаще обнаруживается у мужчин

Характеристика

1. Представляет собой узкий ход в подкожной жировой клетчатке. Не доходит до анального отверстия и не спаян с прямой кишкой (требуется дифференциальная диагностика с парапроктитом).
2. Наличие одного или нескольких входных отверстий (полость не изолирована от внешней среды).
3. В проекции кисты могут быть придатки кожи (волосы, потовые или сальные железы).
4. Корреляционная зависимость от пола (чаще возникает у мужчин).
5. Имеет тенденцию к воспалению и возникновению гнойного процесса.
6. Имеет склонность к частым рецидивам и переходу в хронический процесс.
7. Может иметь бессимптомное течение, но самостоятельной регрессии (рассасывания) не происходит.
8. Единственным радикальным методом лечения является хирургическое вмешательство.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Операция по удалению кисты копчика отличается хорошей переносимостью. После хирургического вмешательства большинство пациентов чувствуют себя удовлетворительно. В этот период потребуется принимать обезболивающие средства и пройти курс антибиотикотерапии. После снятия повязки назначаются ванночки с антисептическими составами. В течение первого послеоперационного месяца нужно избегать подъема тяжестей и длительного сидения.

После того, как проведена операция по удалению свища на копчике, важно соблюдать профилактические меры. К таковым принадлежат бритье волос вблизи раны, ношение не давящего белья из натуральных материалов, качественная гигиена межъягодичной области.

Причины

В основе патогенеза заболевания лежит нарушение дренирования эпителиального хода (закупорка входных отверстий) с постепенным скоплением продуктов жизнедеятельности в его полости. Это приводит в последующем к нагноению и образованию абсцессов в крестцовой области.

Причины возникновения пилонидальной кисты копчика принято разделять на врожденные и приобретенные.

Каждая теория является лишь предположением относительно причин появления, поскольку точная причина не установлена.

КЛІНІКА

Як звичайно, пацієнти скаржаться на опухлість періанальної ділянки, при запаленні вона супроводжується болем і пальпаторною болючістю. Іноді трапляються кровотечі з прямої кишки без болю. Якщо утвір доволі великий, пацієнт може скаржитися на закреп унаслідок обструкції прямої кишки або мати прояви рецидивуючої інфекції сечових шляхів унаслідок обструкції шийки сечового міхура. Якщо крижово-куприкова тератома безпосередньо уражає нервові шляхи cauda equina

або метастазує у спинний мозок, пацієнт може мати неврологічні скарги, але це трапляється дуже рідко. При фізикальному обстеженні прояви періанальних кіст подібні.

Кісти з анальних залоз/проток.

Як звичайно, вони проявляються періанальною болючістю, набряком та індурацією. Це сферичні гладенькі підшкірні вузлики розміром 1–2 см. Частіше вони трапляються спереду від ануса.

Крижово-куприкова тератома.

Ці утвори можуть бути безсимптомними, їх випадково виявляють при ректальному дослідженні. Як звичайно, це м’які утвори, локалізовані пресакрально, розміром від 5 до 25 см.

Дермоїдні кісти.

Типово це підшкірні рихлі сферичні утвори розміром 6–60 мм. Вони можуть мати синус, з якого назовні виступає волосся. Проблемою є рецидивуюча інфекція.

Епідермоїдні кісти.

Ці кісти містяться у дермі, тому вони трохи піднімають над собою епідерміс, утворюючи щільні, еластичні куполоподібні утвори жовтувато-білого кольору, які зміщуються відносно структур, які залягають глибше. Вони можуть мати центральний канал, заповнений кератином, і їх діаметр коливається від кількох міліметрів до 5 см. Частіше вони множинні. З часом ці кісти збільшуються, може виникати їх запалення і біль.

Диференціальну діагностику треба проводити з пілонідальними кістами, періанальними абсцесами, гемороєм і злоякісними пухлинами, гематомами внаслідок травми.

При діагностиці цінну інформацію дає комп’ютерна томографія малого таза і трансректальна ультрасонографія. Ендоскопічне дослідження потрібне для виключення раку прямої кишки. У разі сумнівів можна виконувати цитологічне дослідження вмісту кісти, отриманого шляхом пункції.

Описание

На фото внешние проявления зависят от конкретного вида:

• пилонидальная киста с абсцессом L05.0;
• пилонидальная киста без абсцессов L05.9.

Внешние проявления при первом варианте:

• гиперемия в области копчика (выраженность варьируется в широких пределах от незначительного покраснения до ярко-красного пятна);
• отечность окружающих тканей;
• контур ровный, четкий;
• болезненность при пальпации (обычно боль очень локальный симптом, который не затрагивает большое количество тканей);
• в некоторых случаях при надавливании из отверстий хода может выделяться незначительное количество гноя.

Внешние проявления при втором варианте:

• кожа не измена;
• припухлость незначительная (отека как такового нет);
• практически безболезненная пальпация;
• контурируется при помощи красителей;
• отделяемого нет;
• визуально обнаруживаются естественные отверстия кисты.

Приводится разная частота возникновения и соотношение этих двух форм в разных медицинских исследованиях.

Пилонидальная киста копчика: диагностика

Диагностика пилонидальной кисты, как правило, не вызывает затруднений. При постановке диагноза опытные врачи-проктологи Юсуповской больницы учитывают результаты визуального осмотра области межъягодичной складки, пальцевого ректального исследования и других инструментальных исследований, которые проводятся на новейшем диагностическом оборудовании клиники:

• ректороманоскопии, позволяющей с максимальной точностью определить место локализации кисты;
• зондирования кисты – для определения канала копчикового хода;
• ультразвукового исследования — для уточнения расположения и степени распространенности процесса;
• рентгенографии крестца с контрастированием;
• компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Симптомы

ПОЧЕМУ ПОЯВЛЯЕТСЯ СВИЩ

Патологию связывают со сбоем, происходящим в период развития эмбриона. Болезнь также проявляется у пациентов, имеющих генетическую предрасположенность к специфической форме межъягодичной складки и крестцово-копчикового отдела.

Существуют определенные факторы, способные спровоцировать активизацию заболевания. Свищ на копчике склонен проявляться на фоне:

• ослабленного иммунитета;
• травм нижней части спины;
• воспаления фолликулов;
• наличия в организме инфекций;
• повышенного оволосения в области крестца.

В некоторых случаях патологию связывают с малоподвижным образом жизни, сидячей работой, некачественной личной гигиеной. Иногда болезнь проявляется после сильного переохлаждения.

Осложнения

В некоторых случаях абсцесс способен переходить во флегмону (разлитое гнойное воспаление). Это состояние относится к экстренным, требует немедленной госпитализации и оперативного вмешательства (вскрытие и дренирование гнойной полости).

Гнойник может прорываться и в сторону спинного мозга (бактерии попадают в синусы спинного мозга и далее по восходящему пути в головной мозг). Это приводит к развитию менингита и энцефалита с соответствующей клинической картиной (крайне грозное осложнение). При этом пациент чувствует облегчение в области пилонидальной кисты, поскольку она частично дренируется, но общее состояние резко ухудшается, возникает очаговая и общемозговая симптоматика.

Консервативное лечение

Применяются следующие группы препаратов:

1. Антисептики (перекись водорода, хлоргексидин) для промывания и обработки пораженного участка.
2. Антибиотики (Метронидазол, Цефуроксим) местного (гель, мазь) и общего (таблетки, в/в, в/м инъекции) действия.
3. Анальгетики (Кетопрофен) для снятия болевого синдрома.
4. Противогрибковые средства (Флуконазол) при подозрении на присоединение грибковой инфекции.

Медикаментозная терапия дополняет хирургию, но не является основным вариантом лечения.

Внимание! Фотография шокирующего содержания. Для просмотра нажмите на

.

Иногда применяется склеротерапия – введение в полость склерозирующих препаратов (азотнокислого серебра). Метод используют относительно редко вследствие низкой эффективности.

Хирургическое лечение

Существует несколько методов хирургического вмешательства (зависит от индивидуальных особенностей образования):

1. Иссечение хода с ушиванием раны наглухо (осложнения в послеоперационном периоде составляют не более 20%). Положение на животе с разведенными ногами. В отверстия хода вводят краситель для выявления структуры. Далее врач полукружным разрезом при помощи скальпеля или электроножа иссекает ход вместе с кожей и подкожной жировой клетчаткой. Рану ушивают наглухо послойно. Допустимо использовать различные техники – отдельные узловые швы, П-образные.
2. Иссечение хода с подшиванием краев раны ко дну (оптимальнее делать в острой фазе болезни при наличии воспаления). Проводят такой же окаймляющий разрез, как и в предыдущем варианте, с выделением всех ответвлений эпителиального хода. Удаляется ход вместе с кожей и подкожной клетчаткой. Частично скальпелем иссекают ткани задней стенки и верхние участки на боковых стенках. Края раны подшивают к поверхности крестца и копчика в шахматном порядке. Крайне низкий риск рецидивов.
3. Двухэтапное оперативное вмешательство. В начале операции производят пункцию в месте наибольшей флуктуации при помощи шприца. После этого производят вскрытие гнойника продольным разрезом. На втором этапе частично иссекают копчиковый ход и его ответвления в пределах здоровых тканей. Второй этап производят на 5-7-й день, когда воспаление стихает. Рану не ушивают, а ведут открытым путем до образования грануляций и постепенного затягивания.
4. Удаление хода с пластикой раны кожным лоскутом. Используют при частых рецидивах и в запущенных случаях болезни. Производят иссечение кисты со всеми ее разветвлениями, свищами и измененной кожей единым блоком вплоть да крестцовой фасции. Кожные лоскуты выкраиваются под углом к краям раны, обеспечивая тем самым хорошее кровоснабжение и подвижность лоскута. Отслаивается кожа и подкожная жировая вплоть до фасции. Лоскут треугольной формы после перемещения фиксируют отдельными швами к фасции и ушивают с каудальной стороны. Аналогично поступают и с другими лоскутами.
5. Подкожное иссечение (синусэктомия). Используют чаще для хронических форм в стадии ремиссии (большое количество затеков, полостей, вторичных отверстий, вызванных свищами). Иссечение начинается под кожей и идет от первичных ходов к вторичным. Обязательное прокрашивание хода красителем с введением в его полость специального зонда. В последующем делают электрокоагуляцию хода на зонде. Ушивания не производят.

Ранее использовалась техника, связанная со вскрытием и дренирование гнойника (ведение аналогичное абсцессам), но этот способ чреват рецидивами в 80% случаев.

На данный момент все чаще используют высокотехнологические методы с использованием лазерной хирургии (является менее инвазивным вариантом и сокращает послеоперационное время ведения пациента).

ВИДЫ ПАТОЛОГИИ

Согласно клинической классификации, существует четыре разновидности заболевания:

Обращайтесь к специалисту вовремя! Только при помощи своевременной и качественной медицинской помощи удастся избежать перехода болезни в острую или хроническую стадию.

КЛІНІКА

Найтиповішим проявом захворювання є болючий флюктуюючий утвір у крижово-куприковій ділянці. У 50% пацієнтів першим проявом захворювання є пілонідальний абсцес, локалізований краніальніше від волосяного фолікула. Найчастішими симптомами є біль і гнійні виділення з отвору синуса. На ранніх стадіях захворювання до утворення абсцесу можна виявити целюліт або фолікуліт.

Диференціальний діагноз пілонідального синусу проводять з гострим і хронічним парапроктитом, гідраденітом і фурункулами, а також з сифілітичною чи туберкульозною гранульомою і з остеомієлітом крижової кістки.

Діагноз рецидивуючої пілонідальної хвороби встановлюють найчастіше після розкриття і дренування пілонідального абсцесу. У цьому разі пілонідальний синус залишається після розкриття абсцесу і загоєння рани, що і зумовлює рецидив. Якщо в рані залишаються волоски, то хронічна запальна реакція призводить до хронізації процесу. Цьому сприяє також анатомія інтерглютеальної ділянки, яка зумовлює потрапляння волосся у синус та хірургічну рану.

Ендоанальний пілонідальний синус — у ділянці анального отвору, трапляється рідко. Він йде в каудальному напрямі і призводить до утворення тріщин або нориць. Крім того, треба враховувати, що волосся може потрапляти в рану після хірургічного лікування анальних нориць. Волосся може вростати також у нормальну анодерму і спричиняти утворення гранульом стороннього тіла.

Пілонідальна хвороба

Крижово-куприковий пілонідальний синус є поширеним захворюванням в осіб молодого віку (частота приблизно 0,7%). Найчастіше він трапляється у віці 15–30 років, після пубертатного періоду, коли під дією статевих гормонів порушується функціонування сальних залоз і волосяних фолікулів, що впливає на ріст волосся. В осіб віком понад 40 років захворювання виникає рідко. У чоловіків це захворювання трапляється у 2–4 рази частіше, ніж у жінок, у яких воно може виникати в більш ранньому віці (очевидно, внаслідок більш раннього настання пубертатного періоду).

Пілонідальний синус може траплятися в різних ділянках тіла, однак найчастіше його отвір виявляють у крижово-куприковій ділянці по серединній лінії в межах приблизно 5 см від анусу. Іноді у хворого в цій зоні можуть бути множинні отвори або вторинні отвори збоку від серединної лінії. Сам канал синуса гладкий і вкритий плоским епітелієм, він веде в порожнину під шкірою, яка вкрита грануляційною тканиною і заповнена клубком волосся.

Как нужно подготовиться к операции?

Накануне вечером перед госпитализацией в стационар для хирургического лечения необходимо выполнить бритье крестцово-копчиковой и, в случае необходимости, ягодичной области. Возможен вариант выполнения лазерной (александритовым или диодным лазером) или фотоэпиляции за несколько дней до госпитализации. Однако, последние два метода малоэффективны для удаления светлых волос. Еще одним методом удаления волос является электроэпиляция, она отличается большей болезненностью, но подходит для всех типов волос. Эффект после процедур, возможно, будет достигнут не сразу, поэтому лучше их выполнять заранее — за 14 дней до операции. Бритье, как альтернатива эпиляции, займет у Вас меньше времени и средств, но в тоже время возможны повреждения кожи, которые могут стать источником инфекции. Другой специальной подготовки к операции не требуется, достаточно будет отказаться от приема пищи и жидкостей за 8 часов до операции.

Существуют ли способы профилактики рецидивов/повторов заболевания?

Несмотря на радикальность проводимых операций, всегда остается риск развития рецидива заболевания. Для снижения этого риска рекомендуется:

• соблюдение правил личной гигиены и особенностей ухода за послеоперационной раной, которые будут озвучены медицинским персоналом;
• бритье крестцово-копчиковой области в течение 3 месяцев после операции;
• ограничение сидения в течение 2 недель и интенсивных физических нагрузок в течение 2 месяцев после операции.
• своевременные визиты к лечащему врачу в ранние послеоперационные сроки

ЛІКУВАННЯ

Ін’єкції фенолу доволі широко застосовують при лікуванні пілонідальних синусів у Європі, як у випадку гострих абсцесів, так і при хронічному захворюванні. 80% розчин фенолу вводять у синус, залишають там на 1 хвилину і після того відсмоктують. Після цього синус вишкрібають кюреткою. Таку процедуру можна повторювати тричі, а повторні курси лікування при потребі виконувати з інтервалом 4–6 тижнів. Шкіру навколо синуса захищають від фенолу, який руйнує епідерміс, парафіновим гелем.

Фенол стерилізує синус і видаляє волосся, ці ін’єкції можна комбінувати з місцевою ексцизією синуса. Як звичайно, рана загоюється за 4–8 тижнів. Частота рецидивів становить 9–27% і подібна до тієї, яку спостерігають після простого висічення і тампонування відкритої рани. Через інтенсивну запальну реакцію пацієнтів залишають на одну добу у стаціонарі, надалі рекомендують щоденні ванни і гоління цієї ділянки.

З погляду вибору методу хірургічного лікування пілонідальну хворобу ділять на три групи: гострий пілонідальний абсцес, хронічну пілонідальну хворобу, комплексну або рецидивуючу пілонідальну хворобу.

При пілонідальному абсцесі

його розкривають, виконують кюретаж і дренування. При можливості, його дренують через розріз збоку від серединної лінії, оскільки рана глибоко у складці між сідницями загоюється погано. Важливим елементом догляду є гоління волосся навколо рани і рубця до 3 місяців.

Треба попереджати пацієнта, що розкриття абсцесу не гарантує відсутності рецидиву. Якщо не робити кюретаж, то у 60% хворих рана загоюється упродовж 2 місяців, однак з них у 40% настає рецидив. Деякі дослідники вважають, що радикального лікування в майбутньому потребують до 85% хворих. Висічення каналу пілонідального синуса зменшує частоту рецидивів до 15%. Оскільки виявити його під час першого втручання часто неможливо, то рекомендують виконувати це невелике повторне втручання через тиждень після розкриття абсцесу, коли спадає набряк.

Поняття хронічного пілонідального синусу

стосується пацієнтів, в яких пілонідальний абсцес дренований, а також тих, в яких є хронічні виділення з синуса без утворення гострого абсцесу. Є кілька підходів до хірургічного лікування таких хворих. Перший полягає у висіченні синуса і бокових розгалужень порожнини до пресакральної фасції з видаленням волосся, грануляційної тканини і детриту гострим шляхом та за допомогою кюретки. Шкіру при цьому висікають економно. Рана гоїться вторинним натягом упродовж 5–8 тижнів. Bascom запропонував висікати отвір синуса та його епітелізований канал з невеликого розрізу з первинним швом, а порожнину розкривати і санувати з латерального розрізу — така рана загоюється швидше і потребує менше перев’язок. Метою асиметричних розрізів є зменшення міжсідничної складки та уникнення фрикційних сил, які діють на краї рани у міжсідничній складці. Рану можна також закривати переміщеним клаптем шкіри.

Недоліком методик з накладанням первинного шва навіть при відсутності інфекції та повному висіченні порожнини є висока частота інфекційних ускладнень, часта неможливість уникнення натягу і висока частота рецидивів (до 38%). Хоча загоєння відкритої рани вторинним натягом триває довше, рецидивів захворювання після нього менше (8-21%). Нижчу частоту рецидивів пов’язують з утворенням широкого плоского рубця, вільного від волосяних фолікулів. Це запобігає фрикції сідниць, пенетрації волосся в шкіру і фолікулярній інфекції.

Компромісом між цими підходами є марсупіалізація, при якій краї ран після висічення синуса підшивають до пресакральної фасції, а рану тампонують.

Проблемою є лікування рецидивної пілонідальної хвороби

або ран складної форми після висічення синуса. Рецидиви часто виникають внаслідок вростання волосся в рубець у міжсідничній складці, скупчення в ній поту та інфікування. Загалом цю проблему вирішують засобами пластичної хірургії: рану, грануляційну і рубцеву тканину висікають, після чого рану зашивають первинним швом з ліквідацією міжсідничної складки шляхом застосування різних методів пластики шкіри (переміщення V або Y-подібних клаптів шкіри тощо, або й шкірно-м’язових клаптів). Частоту рецидивів таким чином вдається знизити за даними різних авторів до 1,3–20%.

ЛІКУВАННЯ

Лікування періанальних кіст хірургічне. Більшість тератом можна видалити із крижового доступу, для радикальності втручання рекомендують видаляти куприк. При дуже великих пухлинах виникає потреба в додатковому абдомінальному доступі. У випадку трьох інших типів кіст їх можна видалити із трансректального доступу.

При тератомах потрібен ретельний нагляд за пацієнтом після операції для вчасного виявлення рецидиву. При злоякісних тератомах призначають хіміо- або променеву терапію.