Болезнь кошачьих царапин (фелиноз) — симптомы и лечение

Болезнь кошачьих царапин (фелиноз) — симптомы и лечение

Болезнь кошачьих царапин (лихорадка от кошачьих царапин, фелиноз или регионарный небактериальный лимфаденит) — это острая бактериальная зоонозная инфекция, передающаяся преимущественно от кошек. Она характеризуется региональным лимфаденитом (воспалением лимфоузлов), кожной сыпью и иногда поражением глаз, нервной системы и внутренних органов.[1]

Причиной заболевания является инфицирование бактерией Bartonella henselae (бартонелла хенсели), которая была выделена у людей и млекопитающих и представляет собой мелкую плеоморфную, факультативную, грамотрицательную и внутриклеточную бациллу.

Источники инфекции

Кошки являются естественным резервуаром и переносчиком B. henselae, при этом сами животные от этого не страдают. В ряде исследований, проведённых в США, у 28% обследованных кошек были обнаружены антитела против причинной бактерии, причём из них 56% котят моложе года и 34% кошек от года и старше обладали иммунитетом к бациле. Также исследование показало, что у бездомных кошек (61%) B. henselae в крови выявлялись гораздо чаще, чем у домашних (21%).[2]

Котята моложе 12 месяцев в 15 раз чаще передают инфекцию, чем взрослые кошки, из-за наличия бактерии B. henselae в крови и большей склонностью к нанесению царапин.

Передача инфекции между кошками происходит при укусах кошачьей блохи Ctenocephalides felis или заглатывании их продуктов жизнедеятельности. Поэтому люди, у которых дома есть хотя бы один котёнок с блохами, имеют в 29 раз больше шансов заразиться бацилой, чем те, у чьих животных в шерсти не было блох.[3]

Собаки также являются источником заражения, но гораздо реже, чем кошки — всего в 5% случаев.[4] Также сообщается о единичных случаях возникновения заболевания при контактах людей с морскими свинками, кроликами и обезьянами.[1]

Помимо прочего, доказана роль в передачи инфекции иксодового клеща Ixodes ricinus (собачий клещ), который часто нападают и на людей.[5] Описан случай семейного заражения бартонеллами при их укусах.[6]

Варианты передачи инфекции человеку при укусах кошачьих блох и от человека к человеку не подтверждены.[2]

Пути передачи инфекции:

1. Царапины. 75-90% пациентов с фелинозом незадолго до появления заболевания отмечали поверхностную травму кожи при контакте с кошкой. Дело в том, что блохи, находясь на животном, выделяют экскременты, которые содержат бактерии. Когда кошка царапает свою кожу (например, при почёсывании), её коготь загрязняется отходами жизнедеятельности, и в дальнейшем при нанесении травмы человеку происходит передача инфекции.[1]
2. Укусы и ослюнения травмированной кожи — связаны с нахождением бактерий в слюне животных.[1]

Распространенность заболевания в мире и в Российской Федерации не известна. Заболеваемость в США среди амбулаторных пациентов составляет приблизительно 9,3 случая на 100 000 человек в год, причём ежегодно регистрируется до 20 000 новых случаев.[7] Примерно 70-90% случаев заболевания происходят в осенние и ранние зимние месяцы. Предполагается, что сезонность связана с повышением рождаемости котят в середине лета и с увеличением заражённости блохами.[8]

Группы риска

Заболевания чаще встречается у людей моложе 18 лет (от 55 до 80% случаев). Это связывают с тем, что именно дети и подростки чаще всего играют с котятами.[9]

Также стоит отметить, что заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин, в соотношении 3:2. Одной из гипотез, объясняющих более высокую заболеваемость среди мужчин, является тенденция к более грубой игре с котятами и кошками и, следовательно, повышенному риску укусов и царапин.[1]

История открытия

Впервые бартонеллы были открыты перуанским микробиологом Альберто Бартоном в 1905 году, который обнаружил в эритроцитах больных бартонеллезом бактерию, ныне называемую Bartonella bacilliformis, и в 1909 году объявил об открытии этого инфекционного агента миру.

Помимо эритроцитов человека излюбленным местом размножения бартонелл являются эндотелиальные клетки сосудистой стенки. В любом случае бартонеллы размножаются только внутриклеточно.

Хотя клинические проявления болезни кошачьих царапин («la maladie des griffes de chat», как ее звали французы) известны уже более столетия, симптомокомплекс этого заболевания впервые был выделен в самостоятельную нозологическую единицу только в 1950 году. И даже после этого понадобилось еще более 40 лет, чтобы найти возбудителя данной болезни!

По всем критериям (эпидемиологическим, клиническим и морфологическим) на роль возбудителя болезни кошачьих царапин претендовала Bartonella henselae, что в настоящее время считается твердо доказанным фактом.

Из всех заболеваний, вызываемых бартонеллами у человека (смотри список выше), болезнь кошачьих царапин является самой частой. Только в США ежегодно регистрируется более 25 тысяч случаев этой болезни ежегодно. В России цифры имеют примерно такой же порядок.

Что это такое?

Простыми словами, болезнь кошачьей царапины – это острое или хронические инфекционное заболевание, развивающееся после царапин или укуса инфицированной кошкой. В медицине данная патология имеет еще несколько названий: фелиноз, доброкачественный лимфоретикулез, гранулема Молларе.

Впервые фелиноз описали независимо друг от друга 2 ученых – Р. Дебре и П. Молларе – в середине XX века. Сначала считалось, что болезнь имеет вирусную природу, но в 1963 г. учеными из России – В.И Червонской, А.Ю. Беклешовым и И.И. Терских – был выделен возбудитель, которым оказалась бактерия группы риккетсий — Rochalimaea henselae.

Лечение

Лицам с нормальной иммунной системой обычно бывает достаточно местной терапии (прогревание пораженного лимфоузла при отсутствии его нагноения!) и симптоматического лечения.

Как правило, бывает достаточно назначения (и то только при необходимости) жаропонижающих и легких обезболивающих средств – обычно из группы НПВС.

Большинству больных с легким и среднетяжелым течением болезни применения антибиотиков не требуется. Однако людям, имеющим иммунодефицит, в частности, больным ВИЧ-инфекцией, обычно назначают антибиотики.

Если же врач все-таки решит назначить пациенту антибактериальное лечение (а это, повторюсь, у лиц с нормальной иммунной системой бывает необходимо лишь в редких случаях), то обычно используют азитромицин (препарат первого ряда) или доксициклин с рифампицином.

У больных ВИЧ-инфекцией с бактериемией (выявлением бартонеллы henselae в крови) лечение может быть более сложным и зачастую очень длительным (от нескольких недель до нескольких месяцев).

Также особого подхода требуют больные с атипичными формами фелиноза (за исключением гранулематозного конъюнктивита/окулогландулярного синдрома Парино, который лечится стандартно).

В случаях наличия у больного поражения ЦНС (энцефалита, менингита и др.), нейроретинита, гранулематозного гепатита и спленита требуется назначение комбинации препаратов (обычно доксициклина с рифампицином у взрослых или же рифампицина с азитромицином/бисептолом у детей) на длительный срок (1-2 месяца). Но это решение может принимать исключительно опытный врач.

При нагноении лимфоузла может понадобиться его дренирование (отсасывание шприцем его содержимого).

Атипичная форма

При попадании инфекционных агентов на слизистую глаза, есть высокий риск развития конъюнктивита. Симптомы при попадании на кожный покров:

• лихорадка;
• появление язв;
• нагноение повреждений;
• после заживления формируются рубцы.

Такая форма фелиноза встречается в 10% случаев. Обычно её диагностируют у детей, а также пожилых (людей, у которых реактивность организма снижена). Длительность протекания болезни составляет от 6 до 8 недель.

Клиническая картина

Инкубационный период. Варьирует от 3 до 10 дней, но в отдельных случаях может затягиваться до 1,5 мес.

Начальный период

На месте зажившей царапины или укуса часто возникает первичный аффект в виде красноватых папул, не причиняющих значительного беспокойства больному и часто остающихся незамеченными.

Период разгара

Позднее папулы могут нагнаиваться, изъязвляться и покрываться корочками, после отторжения которых не остаётся рубцов. Через 2-3 нед после возникновения первичного аффекта развивается регионарный лимфаденит, наиболее часто в подмышечных впадинах и на шее, реже в паховых и бедренных областях. В 80% случаев отмечают увеличение одного лимфатического узла. Иногда лимфатические узлы приобретают значительные размеры, при пальпации они слегка болезненны, плотные. Явления периаденита не наблюдают. Проявляются симптомы интоксикации в виде повышения температуры тела, недомогания, головной боли, снижения аппетита. Длительность температурной реакции с проявлениями интоксикации варьирует от 1 до 3 нед. В ряде случаев могут возникнуть полиморфная аллергическая сыпь на коже, микрополилимфаденит, увеличиваются печень и селезёнка.

Период реконвалесценции

Характеризуется исчезновением признаков интоксикации, постепенным рассасыванием, склерозированием или нагноением лимфатических узлов с последующим их вскрытием.

Фелиноз также может протекать в виде атипичных форм. Одна из них проявляется в виде одностороннего конъюнктивита с образованием язв и узелков на конъюнктиве и увеличением околоушных и подчелюстных лимфатических узлов. В редких случаях возникает нейроретинит, обычно односторонний, проявляющийся отёком диска зрительного нерва, образованием пятен звездообразной формы и узелков на сетчатке, ангиоматозными изменениями под ней. При этом полностью сохраняется острота зрения. При наличии гранулематозных изменений в печени развивается печёночная пурпура.

Проявления со стороны костно-мышечной системы

Если еще несколько лет назад вовлечение в процесс костно-мышечной системы считалось нехарактерным для болезни кошачьих царапин, то сейчас доказано, что данные проявления весьма типичны и встречаются более чем у 10% больных.

Так, выраженные и длительные мышечные боли встречаются у 5,8% больных, причем средняя продолжительность миалгий составляет более 1 месяца!

Боли в суставах, вызванные их видимым поражением, (т.е. артриты, которые сопровождаются покраснением, припухлостью и болью в суставе), или суставные боли без видимых изменений беспокоящего больного сустава (артралгии) встречаются у 5,5% больных, чаще у женщин.

При этом для болезни кошачьих царапин характерно поражение крупных и средних суставов, боли длятся долго (более 1,5-2 месяцев), у половины больных с болями в суставах эти боли имеют среднюю или сильную интенсивность.

Вспомните, о чем говорилось ранее: бартонелла является генетически укороченной версией бруцелл, а для бруцеллеза поражение суставов – это главный и, пожалуй, наиболее характерный признак болезни! Вот тут-то, в поражении суставов, и проявилось родство этих двух бактерий.

У небольшой части больных симптомы болезни кошачьих царапин могут сохраняться более года. Изредка (у 1% больных) возникают тендиниты и даже остеомиелиты. Риск вовлечения в процесс костно-мышечной системы резко уменьшается у больных старше 20 лет.

Дифференциальный диагноз

Обычно врачу приходится дифференцировать фелиноз от других болезней с односторонним увеличение лимфоузлов: банальным гнойным лимфаденитом, увеличением лимфоузлов при внелегочном туберкулезе, туляремии, чуме, сифилисе, бруцеллезе, токсоплазмозе, лимфомах и других опухолях, а также целом ряде других заболеваний, о которых должен знать грамотный врач.

Конечно, в ряде случаев наличие кошачьей царапины, напротив, не всегда помогает врачу, поскольку кошки есть почти в каждой второй семье и царапаются они часто и не все люди с кошачьими царапинами заболевают именно фелинозом, а не другой сходной болезнью из списка выше. Тогда на помощь врачу приходят методы специфической лабораторной диагностики.

Патогенез

Возбудитель проникает в организм человека через повреждённые кожные покровы и иногда слизистые оболочки (царапины, нанесённые когтями кошек, или их укусы). В половине случаев в месте его внедрения образуются папулы, впоследствии нагнаивающиеся. Из ворот инфекции риккетсии лимфогенно диссеминируют в регионарные лимфатические узлы. Под их воздействием в лимфатических узлах образуются воспалительные инфильтраты с гиперплазией ретикулярных клеток, а в дальнейшем гранулёмы, напоминающие бруцеллёзные, а также звездообразные абсцессы с образованием свищей. Впоследствии возможно регрессирование воспалительного процесса со склерозированием лимфатических узлов. При гематогенном диссеминировании риккетсии попадают в различные паренхиматозные органы, где формируются аналогичные гранулёмы. Токсины возбудителей и продукты распада тканей обусловливают развитие интоксикации и аллергических реакций.

Осложнения

Когда бартонелла, вызывающая фелиноз, разносится с кровью в различные внутренние органы, могут возникать:

1. плеврит;
2. миокардит;
3. абсцесс селезенки;
4. остеомиелит;
5. артрит;
6. атипичная пневмония.

Также бактерия может вызывать значительные осложнения со стороны крови, заключающиеся в уменьшении различных клеток крови:

• тромбоцитов (трмбицитопеническая пурпура);
• эритроцитов (гемолитическая анемия);
• эозинофильных лейкоцитов (эозинофилия);
• лейкоцитов (лейкокластический васкулит).