Старые и новые подходы к терапии неалкогольной жировой болезни печени

+7

• О заболевании
• Стоимость услуг
• Записаться

• О заболевании
• Цены
• Записаться

Жировым гепатозом или жировой дистрофией печени называется заболевание, при котором происходит изменение структуры и функции гепатоцитов (клеток паренхимы печени) с накоплением в них жиров. Клетки увеличиваются в размере, перестают правильно работать, что сказывается на общем состоянии органа.

Причины возникновения

Скопление жировых молекул в клетках печени обусловлено либо избыточным их поступлением, либо нарушением выведения. Факторами риска для этого процесса могут служить:

• Избыточный вес;
• Нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет;
• Наследственная предрасположенность;
• Прием лекарств (кортикостероидов, оральных гормональных контрацептивов, НПВС, антибиотиков, цитостатиков);
• Дислипидемия и атеросклероз;
• Нарушения в работе щитовидной железы;
• Нарушения работы надпочечников;
• Гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца;
• Несбалансированный рацион с переизбытком жиров, жареной пищи, простых углеводов;
• Дефицит физической активности.

Отдельно выделяется жировой гепатоз в составе общего механизма развития алкогольной болезни печени. В этом случае употребление этанола – ключевой фактор нарушения структуры гепатоцитов и развития дистрофических изменений.

Старые и новые подходы к терапии неалкогольной жировой болезни печени

Общая продолжительность: 16:20

00:00

Ведущий: Сейчас с большим удовольствием предоставляю всем хорошо известного коллегу, профессора Буеверова Алексея Олеговича, который познакомит нас с современными подходами к лечению различных форм неалкогольной жировой болезни печени.

Алексей Олегович Буеверов, доктор медицинских наук:

— Уважаемый председатель, уважаемые коллеги.

Неалкогольная жировая болезнь печени на сегодняшний день уже вытеснила такие распространенные патологии печени как алкогольная болезнь печени и вирусные гепатит в экономически развитых странах, заняв первое место по распространенности.

Действительно распространенность неалкогольной жировой болезни печени в общей популяции достигает 20%. Существенно ниже вероятность неалкогольного стеатогепатита, но все равно это не маленькая цифра. У пациентов с ожирением она достигает 75 – 100%. Частота неалкогольного стеатогепатита 25 – 75%.

Если взять популяцию пациентов с сахарным диабетом второго типа, то неалкогольная жировая болезнь печени в среднем встречается у 60-ти% случаев. Не так давно были опубликованы данные, свидетельствующие о том, что 6,3% мужчин и 2,6% женщин (пациентов с сахарным диабетом второго типа) умирают от цирроза печени в исходе неалкогольного стеатогепатита, а не от сердечно-сосудистых заболеваний, которые выступают в качестве ведущей причины смерти таких пациентов.

В 1998-м году два известных исследователя Оливер Джеймс и Кристофер Дэй предложили теорию «двух ударов» развития неалкогольной жировой болезни печени. Первый удар – это развитие стеатоза, второй удар – развитие стеатогепатита.

Буквально в последнее время эти же самые авторы уже с большим скепсисом относятся к данной теории. Клиническая практика свидетельствует о том, что у большинства пациентов стеатоз так и остается на всю жизнь стеатозом, не приводя к развитию выраженного воспаления. При развитии же стеатогепатита стеатоз и воспаление обычно прогрессируют одновременно. Может быть, в ближайшее время концепцию «двух ударов» сменит концепция «одного удара».

Хорошо известно, что клетки жировой ткани – адипоциты – это весьма активные в биологическом отношении клетки. Они вырабатывают огромное количество различных веществ, которые влияют на самые разные звенья жизнедеятельности клетки и различных тканей. В частности фактор некроза опухоли ?, хорошо известный провоспалительный, пропатогенный цитокин может приводить к нарушению фосфорилирования инсулинового рецептора.

В результате нарушение целого ряда внутриклеточных процессов ведет к снижению входа глюкозы в клетке за счет снижения активности транспортеров глюкозы ГЛЮТ-4. Как результат, развитие инсулиновой резистентности, лежащей в основе, как неалкогольной жировой болезни печени, так и начальных этапов сахарного диабета второго типа.

03:22

При ожирении клетки жировой ткани адипоциты не только увеличиваются в размерах, но и подвергаются апоптозу в больших количествах, чем в норме. Кроме того, в жировой ткани привлекаются макрофаги и другие клетки воспаления. В результате развивается так называемый клеточный диалог, который осуществляется путем взаимодействия разнообразных цитокинов с соответствующими рецепторами.

Хорошо известная схема, демонстрирующая действие перекисного окисления липидов как результат образования активных форм кислорода. Она типична как для неалкогольного стеатогепатита, так и для алкогольного стеатогепатита Мы видим практически идентичные изменения в гистологическом препарате (гибель гепатоцитов путем апаптоза и некроза, образование телец Мэллори, различной степени выраженности фиброз (вплоть до саротической трансформации) и инфильтрация полиморфно ядерными лейкоцитами (ПЯЛ).

На Иммуно-тематической конференции Европейской ассоциации по изучению печени, которая состоялась в Болоне в сентябре 2009-го года, несколько докладов было посвящено тому вопросу, кому из пациентов все-таки необходима биопсия печени.

Гистологические исследования остаются золотым стандартом в диагностике неалкогольного стеатогепатита. Учитывая миллионы таких пациентов, эксперты предлагают в первую очередь данный инвазивный метод применять у мотивированных пациентов (больных, имеющих сахарный диабет второго типа с андроидным ожирением и даже пограничным количеством тромбоцитов, высоким уровнем инсулиновой резистентности и с любыми косвенными признаками цирроза печени).

К неинвазивным факторам риска прогрессирования неалкогольного стеатогепатита относится:

• старший возраст (старше 50-ти лет);
• наличие ожирения;
• диабета второго типа;
• артериальной гипертензии;
• гипертриглицеридемии;
• соотношения аспарагиновой трансаминазы к аланиновой больше единицы (по некоторым другим данным больше чем 1,3);
• инфекция вирусом гепатита С, которая сама по себе выступает в качестве независимого фактора развития стеатоза печени.

05:46

Известны два звена патогенеза неалкогольного стеатогепатита: инсулиновая резистентность и оксидативный стресс. Они диктуют теоретическую возможность применения соответствующих методов лечения. В отношении инсулиновой резистентности – это соблюдение гипогликемической диеты, назначение препарата «Орлистат» (о котором будет сказано более подробно), физические нагрузки и назначение инсулиносенситайзеров.

В отношении оксидативного стресса. Это в первую очередь препараты антиоксидантной группы, также возможно антицитокиновые препараты и препараты гиполипидемического действия.

Что касается снижения массы тела, то, конечно, оно показано всем пациентам, имеющим не только ожирение, но и избыток массы тела, еще не достигающий стадии ожирения. Их подходы хорошо известны. Это низкокалорийная диета, физическая активность.

Практически единственным в большинстве стран оставшийся разрешенный препарат «Орлистат». Наконец, пациенту с морбидным ожирением – выполнение гастропластики. Снижение веса должно быть обязательно постепенным. Очень быстрое снижение массы тела может приводить к уменьшению стеатоза, но одновременному прогрессированию воспаления в первую очередь из-за выброса свободных жирных кислот и прогрессированию фиброза печени.

Метаанализ 29-ти исследований печени с периодом динамического наблюдения минимум 2 года продемонстрировал, что в наибольшей степени приводят к значимому снижению массы тела именно интенсивные физические нагрузки. Они существенно превышают по своей эффективности даже очень низкокалорийную диету.

Другой вопрос, что такие рекомендации практически могут быть даны далеко не всем пациентам. Например, пациентом с высоким сердечнососудистым риском, безусловно, физические нагрузки должны быть дозироваными.

07:45

Интересные данные на сегодняшний день накоплены по длительной терапии препарата «Орлистат», хорошо известного под названием «Ксеникал». «Ксеникал» – препарат, ингибирующий кишечную триглицерид-липазу.

Он назначается в стандартной дозе вне зависимости от массы тела – 120 мг 3 раза в день во время еды или в течение одного часа после еды (той еды, которая содержит то или иное количество жиров). Годичное и тем более четырехгодичное лечение «Ксеникалом» существенно превышает по эффективности снижения массы тела применение гипокалорийной диеты. Выясняется, что длительная терапия «Ксеникалом» приводит не только к снижению массы тела, но и к улучшению липидного статуса, снижению общего холестерина и атерогенной фракции холестерина липопротеинов низкой плотности.

Данные, опубликованные в последние 1,5 – 2 года, указывают, механизмом действия «Орлистата» (возможно, даже ключевым) служит влияние на адипонектин. Ряд исследований показал, что при потере более 5-ти % массы тела на фоне лечения «Ксеникалом» отмечается значительный рост уровня сывороточного адипонектина. При потере же более 9-ти % массы тела повышение адипонектина четко коррелируется с уменьшением выраженности стеатоза, баллонной дегенерации и индекса активности неалкогольного стеатогепатита по данным пункционной биопсии.

09:28

Проводились исследования непосредственно «Орлистатом» при неалкогольном стеатогепатите. Даже короткий шестимесячный курс лечения «Ксеникалом» в стандартной дозе 120 мг трижды в день ведет к уменьшению стеатоза, снижению уровня аланиновой трансаминазы, инсулиновой резистентности, уровня холестерина, триглицеридов и липопротеинов низкой плотности.

Другое исследование (хотя оно содержало небольшое количество пациентов – всего лишь 14) продемонстрировало наряду с улучшением других параметров гистологической картины также уменьшение фиброза. Причем у трех пациентов уменьшение фиброза было на два балла по сравнению с исходным по данным парной биопсии.

Другие препараты, повышающие чувствительность к инсулину, представлены в первую очередь «Метформином» (активатором аденозинмонофосфат-зависимой протеинкиназы) и тиазолидиндионами, из которых практически на рыке остался только «Пиоглитазон».

«Розиглитазон» в большинстве стран деноминирован с рынка из-за повышения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Следует помнить, что эти препараты могут назначаться пациентам, не имеющим сахарного диабета, так как они крайне редко вызывают глипогликемию.

Исследования с «Метформином», в частности с препаратом «Глюкофаж», свидетельствуют о том, что его назначение приводит к снижению выраженности стеатоза, некровоспалительной активности. В исследовании Bugianesi – к уменьшению фиброза. «Метформин» приводит к нормализации аланиновой трансаминазы или незначительному снижению ее уровня у пациентов, у которых наблюдается отсутствие диеты, и эффекта от диеты и применения «Урсодезоксихолиевой кислоты».

Еще в одном исследовании продемонстрировано, что годичное назначение «Метформина» приводит к улучшению инсулиновой резистентности, нормализации уровня глюкозы и нормализации уровня адипонектина.

Другой инсулиновый сенситайзер из другой группы – «Пиоглитазон». Было большое исследование, получившее название «Пивинс», где «Пиоглитазон» сравнивался с витамином Е в дозе 800 мг в день или плацебо. Он продемонстрировал более выраженное уменьшение стеатоза и лобулярного воспаления по сравнению с назначением витамина Е или плацебо. Динамика фиброза была у этих пациентов не достоверной, несмотря на то, что исследование продолжалась почти 2 года.

12:09

«Пентоксифиллин» – ингибитор синтеза фактора некроза опухоли ? – обладает серьезными побочными эффектами при применении в больших дозах. Именно в таких дозах он применяется при неалкогольном и алкогольном стеатогепатите, что существенно ограничивает его применение. В ранних исследованиях продемонстрирована как биохимическая, так и гистологическая динамики на фоне применения «Пентоксифиллина». Более поздние исследования демонстрируют отсутствие гистологического эффекта, что делает сомнительными перспективы данного препарата у пациентов неалкогольного стеатогепатита по крайней мере в ближайшем будущем.

«Урсодезоксихолевая кислота». Наиболее известное здесь исследование «Ratzui», которое опубликовано в 2009-м году, продемонстрировавшее статистически достоверное снижение уровня аланиновой и аспарагиновой трансаминазы, а так же гамма-глутамилтранспептидазы.

Однако исследование Leuschen, опубликованное в прошлом году, продемонстрировало только уменьшение лобулярного воспаления. Вместе с тем авторы отмечают, что лучшие результаты применения «Урсодезоксихолевой кислоты» наблюдались у мужчин моложе 50-ти лет с небольшим избытком массы тела и наличием артериальной гипертензии.

«Аденозилметионин». Здесь можно сослаться на отечественный опыт. Это исследование профессора А. Ю. Барановского из Санкт-Петербурга. К сожалению, оно проводилось без гистологической оценки картины печени. Тем не менее, применение «Гептрала» на протяжении 6-ти месяцев в дозе 1200 мг в день привело к нормализации трансаминаз у подавляющего числа пациентов. Эффект был достигнут очень быстро.

В качестве дополнительного эффекта применения «Аденозилметионина» отмечено снижение уровня сывороточного холестерина на фоне полугодовой терапии данным препаратом. Это позволяет его рассматривать как перспективный препарат для лечения пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени.

14:20

Получены данные весьма многочисленных исследований, посвященных неалкогольной жировой болезни печени. Многочисленность этих исследований обусловлена тем, что эта проблема крайне актуальна в первую очередь в виду широчайшей распространенности данной нозологической формы.

Какой можно сделать вывод о наиболее эффективном методе лечения. К сожалению, однозначный вывод на сегодняшний день сделать нельзя. Безусловно, этим пациентам (особенно с наличием признаков метаболического синдрома) показана модификация образа жизни, представленная соблюдением диеты и адекватных физических нагрузок.

К сожалению, длительное поддержание затруднительно иногда по объективным, иногда по субъективным причинам. Лекарственные препараты такие как «Орлистат», инсулиновые сенситайзеры, «Метформин» и «Пиоглитазон», антиоксиданты, антицитокиновые и гиполипидемические препараты, на которых я не останавливался. Имеются отдельные исследования, которые говорят, что гиполипидемические препараты, такие как статины и фибраты, тоже могут быть эффективны у ряда пациентов в лечении неалкогольного стеатогепатита.

Результаты исследования на сегодняшний день противоречивы. Исследования, посвященные действию «Орлистата» (препарат «Ксеникал»), демонстрируют, что препарат способствует не только снижению и поддержанию массы тела, но и в ряде исследований улучшению биохимической и гистологической картины.

Таким образом, на сегодняшний день можно сделать вывод, что пациентам с неалкогольной жировой болезнью печени необходим комплекс лечебных мер с учетом индивидуальных особенностей болезни и коморбидности. Для оценки эффекта того или иного препарата либо их комбинаций, по-видимому, требуются многолетние исследования.

Спасибо за внимание.

16:20

Симптомы

Главная опасность заболевания в том, что длительное время оно никак себя не проявляет. Специфические симптомы поражения печени отсутствуют, из-за чего человек даже не подозревает о медленно прогрессирующих изменениях. Жировой гепатоз может развиваться годами без каких-либо проявлений, а клиника появляется только при формировании осложнений, когда лечение затрудняется, а изменения в печени становятся необратимыми.
Неспецифические симптомы жирового гепатоза, которые могут появляться при значительных структурных изменениях в гепатоцитах:

• Дискомфорт или периодические тянущие боли в правом подреберье;
• Тошнота, рвота, расстройства стула;
• Легкая желтушность слизистых (заметно на белках глаз) и кожи;
• Общее состояние астении, слабости.

При диффузном поражении печени возможно периодическое развитие приступов пониженного давления, обморочных состояний. Также у человека могут быть специфические для основного заболевания симптомы. Например, боли в сердце при ишемической болезни сердца. Или жажда, потеря веса, полиурия, характерные для сахарного диабета.

Результаты лечения жирового гепатоза

Отзыв пациента:

» Уважаемая Белла Леонидовна! Дорогие Нелли Николаевна Цурикова, Мушинская Кира Владимировна, девушки в регистратуре, врач-Узи диагностики огромное вам всем спасибо за организацию лечения моей болезни. вы в команде творите чудеса!Профессионалы высокого уровня и люди с большой буквы! Благодарен судьбе, что нашел вашу клинику, которая реально спасла мне жизнь и изменила ее на 180 градусов. Благодаря усилиям, квалификации и вниманию с вашей стороны, я стал абсолютно здоровым человеком. Сбросил вес за 9 месяцев на 23.5 кг, печень моя стала реальной фабрикой , которая теперь работает отлично!

В общем , желаю вашему коллективу всех благ. Не останавливайтесь! Вы реально делаете большое дело для людей, помогаете преодолеть серьезные заболевания.

В преддверии Нового 2022 года хочу пожелать и вам тоже здоровья, семейных радостей и любви! с наилучшими пожеланиями, ваш пациент из Казани» >>> — Рустем 05.12.2018 г.

Осложнения

Многие люди недооценивают опасность жирового гепатоза, потому что болезнь не сопровождается неприятными симптомами. Однако в процессе прогрессирования все больше гепатоцитов меняют структуру, перестают нормально функционировать, что в итоге заканчивается рядом осложнений.
Жировая дистрофия печени опасна следующими последствиями:

• Фиброз – разрастание соединительной ткани при повреждении печеночных клеток. Доказано, что это состояние поддается лечению, но только при своевременном его начале.
• Гепатит – неинфекционное воспаление печени, которое может быть как острым, так и хроническим. Острый процесс чаще всего возникает у людей, употребляющих алкоголь в больших количествах.
• Цирроз – хроническое заболевание, которое сопровождается необратимыми изменениями в печени с прогрессирующим сокращением функционирующих гепатоцитов. Работа печение постепенно ухудшается, что приводит к опасным для жизни осложнениям.
• Гепатоцеллюлярная карцинома – злокачественное перерождение печеночных клеток (рак).

Именно поэтому лечение нужно начинать как можно раньше, пока процесс изменений полностью обратим. Комплексная терапия позволяет успешно восстановить работу печени. Если же начинать лечение на стадии серьезных нарушений, осложнений, то в лучшем случае можно добиться снижения скорости их прогрессирования, но не полноценного восстановления органа.

Профилактика НАЖБП

Главная рекомендация по профилактике данного заболевания состоит в ведении здорового образа жизни. На первом месте стоит поддержание нормального веса и правильное питание. Важно исключить как можно больше факторов риска: следить за массой тела, не переедать, избавиться от вредных привычек.

В числе мер профилактики также ведение активного образа жизни, умеренные физические нагрузки и правильный питьевой режим.

В случае обнаружения симптомов гепатоза печени стоит незамедлительно обратиться к врачу. Квалифицированные специалисты принимают пациентов в клинике ЦЭЛТ, вы можете обратиться к гастроэнтерологу или гепатологу. Опытные врачи назначат все необходимые анализы, проведут полное обследование и подберут максимально эффективный способ лечения. Если начать терапию на ранних стадиях, то видимое улучшение наступит в течение ближайшего времени.

Диагностика

Зачастую жировой гепатоз обнаруживают у людей с избыточным весом или резистентностью к инсулину (сахарном диабете). Также диагностику на предмет дистрофии печени проводят людям, систематически употреблявшим или употребляющим алкоголь. В редких случаях патологию обнаруживают из-за обращения пациента с жалобами на работу печени.
Диагностический комплекс, помимо стандартных опроса и осмотра, включает:

• Общий анализ крови;
• Биохимический анализ крови;
• Коагулограмма;
• Кровь на содержание глюкозы;
• Тест толерантности к глюкозе;
• Липидограмма;
• Ультразвуковое исследование печени;
• Компьютерная томография органов рюшной полости (с контрастом или без) или магнитно-резонансная томография;
• Биопсия печени;
• Эластография.

Результаты исследований позволяют не только подтвердить дистрофические изменения в печени, но также оценить их тяжесть, выявить наиболее вероятные причины. Диагностику проводит врач гастроэнтерологического профиля или более узкий специалист – гепатолог. Только после подтверждения диагноза и выявления точных причин развития болезни разрабатывается план лечения.

Факторы риска развития стеатоза 1,3

• Ожирение или избыточный вес, при котором индекс массы тела 25 и выше
• Сахарный диабет 2 типа или снижение чувствительности к инсулину
• Нарушение липидного обмена, в частности, дислипидемия
• Метаболический синдром
• Возраст 30 — 59 лет
• Гиподинамия
• Переедание

Особенности диеты

Общие рекомендации по диете при жировом гепатозе:

• Отказ от алкогольных напитков;
• Ограничение жирного, жареного, копченостей, сладкого;
• Еда не менее 3 раз в сутки;
• Увеличение приема жидкости в сутки;
• Пища в запеченном, отварном виде, приготовленной на пару;
• Увеличение в рационе овощей, морепродуктов;
• Достаточное количество калорий в рационе (умеренный дефицит при необходимости снизить вес);
• Ограничение соли в рационе до 6-8 г в сутки;
• Ограничение пряностей, острой пищи.

Соблюдение рациона питания на начальном этапе развития болезни может быть ключевым компонентом лечения.

Принципы питания

Как бы не хотелось выпить волшебную таблетку, и вернуть здоровье печени навсегда, ключевым моментом в ее лечении является диета.

Самый часто рекомендуемый врачами способ питания – это диета №5, созданная Певзнером. В рамках терапевтического меню рекомендуется выбирать постное мясо, птицу без кожи и жира, нежирные сорта белой рыбы. Ограничить стоит хлеб, из этой категории продуктов допустимо есть только подсушенный ржаной или пшеничный, строгий запрет накладывается на любую сдобу и выпечку. В качестве исключения можно баловать себя сухим крекером или бисквитами. Молочные продукты следует заменить на кисломолочные, отдав предпочтение маложирным творогу, кефиру, ряженке. Все крупы нужно варить до рассыпчатости, ограничить белый рис. Несмотря на очевидную пользу свежих фруктов и овощей, пациентам с гепатозом нужно выбирать, что попадает к ним на стол. Например, придется отказаться от всего кислого, а также от томатов, редьки, щавеля, бобовых, чеснока и лука. Среди указанных продуктов легко составить план питания в соответствии с личными предпочтениями. Строго следить нужно не только за качеством пищи, но и за балансом нутриентов. Основное ограничение касается количества жиров.

Медикаментозная терапия

Назначение препаратов при жировом гепатозе во многом зависит от причины заболевания. Схемы лечения могут включать:

• Гепатопротекторы;
• Витаминные комплексы;
• Препараты урсодезоксихолевой кислоты;
• Сахароснижающие препараты при нарушении толерантности к глюкозе или сахарном диабете;
• Гиполипидемические препараты;
• Антиоксиданты.

Прогноз при жировой дистрофии печении достаточно благоприятный при условии соблюдения диеты и назначений врача. Игнорирование проблемы может закончиться неприятным осложнениями, поэтому с посещением доктора лучше не затягивать.

Тактика лечения пациентов с НАЖБ и метаболическим синдромом при гепатите С

При выявлении у пациентов с HCV сопутствующего поражения печени в результате метаболического синдрома (неалкогольная жировая болезнь печени — стеатоз) необходимо провести дополнительное обследование на показатели обменных и гормональных нарушений, характерных для этого заболевания.

Рекомендуется для оценки степени поражения печени использовать исследование крови – Фибромакс, которое дает возможность оценить отдельно степень поражения печени вирусом и отдельно метаболическим синдромом.

Тактика лечения зависит от степени поражения печени в целом, и отдельно каждым повреждающим фактором. Лечение противовирусными препаратами может быть назначено сразу, а дальнейшее лечение метаболического синдрома после получения УВО.

Если степень поражения печени вирусом значительно меньше, чем метаболическим синдромом, возможно начинать противовирусную терапию после лечения метаболического синдрома.

В случаях наличия сопутствующих заболеваний печени необходимо ставить целью лечения не только получение УВО, но и сохранение и восстановление печени, пострадавшей от других патологических факторов.

Важнейшей составляющей успешного лечения НАЖБП и жирового гепатоза является правильное питание.

вверх

Наши услуги

Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7

Все услуги

Запишитесь на прием через заявку или по телефону +7 +7 Мы работаем каждый день:

• Понедельник—пятница: 8.00—20.00
• Суббота: 8.00—18.00
• Воскресенье: выходной

Ближайшие к клинике станции метро и МЦК:

• Шоссе энтузиастов или Перово
• Партизанская
• Шоссе энтузиастов

Схема проезда