Современные подходы к терапии ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит – хроническое иммуноопосредованное системное воспалительное заболевание соединительной ткани. Оно встречается примерно у 1% от общей численности населения. Болезнь развивается в любом возрасте, но чаще всего в период 45–60 лет. Женщины заболевают ревматоидным артритом примерно в 3 раза чаще, чем мужчины. В России им страдает примерно 300 000 человек. В Юсуповской больницы созданы все условия для лечения пациентов, страдающих ревматоидным артритом:

• Уютные палаты с европейским уровнем комфорта;
• Своевременная диагностика заболевания;
• Использование новейших лекарственных препаратов и немедикаментозных методов терапии.

Развитие и прогрессирование патологического процесса в суставах происходит в течение первых лет болезни. Современная стратегия лечения ревматоидного артрита предусматривает как можно более раннее назначение базисных противовоспалительных препаратов в максимально эффективных и переносимых дозах. При безусловной эффективности подобной терапии количество и тяжесть побочных проявлений порой превосходят выраженность терапевтического эффекта. Даже своевременное назначение базисной терапии не всегда позволяет замедлить прогрессирование деструктивного процесса в суставах.

Препарат хумира является инновационным препаратом выбора при ревматоидном артрите. Ревматологи Юсуповской больницы используют его в качестве монотерапии или в составе комбинированного лечения. Лекарственное средство назначают после комплексного обследования пациента с помощью новейшей аппаратуры и современных лабораторных методов исследования. Тяжёлые случаи заболевания обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием докторов и кандидатов медицинских наук, врачей высшей категории. Ведущие специалисты в области ревматологии коллегиально вырабатывают тактику ведения пациентов. Отзывы больных о препарате хумира положительные.

Фармакологические свойства препарата Хумира

Иммунологические и биологические свойства. Хумира (адалимумаб) — это рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична человеческому. Хумира обладает специфичностью и высокой степенью родства к растворимому фактору некроза опухоли (ФНО-α), но не связывается с лимфотоксином (ФНО-β). Адалимумаб нейтрализует биологические эффекты ФНО, блокируя его взаимодействие с р55 и р75 рецепторами ФНО на поверхности клетки. ФНО — это естественный цитокин, участвующий в физиологических воспалительных и иммунных реакциях организма. Уровень ФНО повышается в синовиальной жидкости при ревматоидном артрите, ювенильном ревматоидном артрите, псориатическом артрите и анкилозирующем спондилоартрите. ФНО играет важную роль в развитии патологического воспаления и разрушении суставных тканей, характерных для этих заболеваний. Также повышен уровень ФНО в псориатических бляшках. Применение Хумиры при бляшечной форме псориаза может предотвратить утончение эпидермиса и его инфильтрацию воспалительными клетками. Взаимосвязь между этими фармакодинамическими эффектами и механизмом(-ами), посредством которых Хумира проявляет свою клиническую эффективность, неизвестна. Адалимумаб модулирует также биологические ответные реакции, которые индуцируются или регулируются ФНО, включая изменения уровня молекул адгезии, отвечающих за миграцию лейкоцитов (ЕLАМ-1, VCAM-1 и ICAM-1 при ІС50 1–2×10’’’°М). Фармакодинамика. У пациентов с ревматоидным артритом применение Хумиры приводило к быстрому снижению, по сравнению с первоначальными параметрами, уровня острофазовых показателей воспаления (СРБ, СОЭ) и цитокинов в сыворотке крови (ИЛ-6). Быстрое снижение уровня СРБ наблюдалось и у пациентов с болезнью Крона. Также отмечено снижение уровней матриксных металлопротеиназ (ММР-1 и ММР-3) в плазме крови, вызывающих ремоделирование тканей, которое лежит в основе разрушения хряща. При ревматоидном и псориатическом артрите и анкилозирующем спондилоартрите часто наблюдается от легкой до умеренной степени тяжести анемия и лимфоцитопения, а также повышение количества нейрофильных гранулоцитов и тромбоцитов. При применении Хумиры обычно наблюдается улучшение этих гематологических показателей. Фармакокинетика. Абсорбция. После однократного п/к введения 40 мг Хумиры абсорбция и распределение адалимумаба были медленными, с достижением Cmax в плазме крови приблизительно через 5 дней после введения. Средняя абсолютная биодоступность адалимумаба составляла 64%. Распределение и выведение. Фармакокинетику адалимумаба после однократного в/в введения в дозах 0,25–10 мг/кг массы тела изучали в нескольких исследованиях. Объем распределения (Vss) составлял 4,7–6,0 л, что свидетельствует о примерно равном распределении адалимумаба между сосудистым и внесосудистым пространством. Адалимумаб выводится медленно; клиренс адалимумаба обычно не превышает 12 мл/ч. Средний заключительный T1/2 адалимумаба составлял примерно 2 нед (10–20 сут). Клиренс и T1/2 адалимумаба были относительно неизменными в диапазоне узучаемых доз, а заключительные T1/2 при в/в и п/к введении препарата сходны. Концентрации адалимумаба в синовиальной жидкости при ревматоидном артрите составляла 31–96% уровня в плазме крови. Фармакокинетика адалимумаба в равновесном состоянии. Кумуляцию адалимумаба изучали на основании T1/2 после п/к введения Хумиры в дозе 40 мг 1 раз в 2 нед. Равновесные концентрации составляли от 5 мкг/мл (без сочетанного применения метотрексата) до 8–9 мкг/мл (с метотрексатом). Концентрация адалимумаба в плазме крови в равновесном состоянии возрастала почти пропорционально п/к введенной дозе 20 мг, 40 мг, 80 мг 1 раз в 2 нед или 1 раз в неделю. В более продолжительных исследованиях (2 лет) изменений клиренса адалимумаба с течением времени не выявлено. У пациентов с псориазом средняя равновесная концентрация составляла 5 мкг/мл при монотерапии адалимумабом в дозе 40 мг 1 раз в 2 нед. Результаты популяционного фармакокинетического анализа данных свидетельствуют, что при сочетанном применении метотрексата изменяется видимый клиренс адалимумаба (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Как ожидалось, наблюдалась тенденция к повышению видимого клиренса адалимумаба при увеличении массы тела и в присутствии антиадалимумабных антител. У здоровых добровольцев и у пациентов с ревматоидным артритом фармакокинетичексие параметры адалимумаба идентичны. Фармакокинетические параметры не изменяются в зависимости от пола, расы.

Показания к применению препарата Хумира

• ревматоидный артрит (для уменьшения выраженности симптомов заболевания, индукции основного клинического ответа и клинической ремиссии, для замедления прогрессирования структурного повреждения суставов и улучшения функционального состояния у взрослых пациентов с ревматоидным артритом средней и высокой степени активности). Хумира можно применять в виде монотерапии или сочетанно с метотрексатом или другими болезнь-модифицирующими противоревматическими препаратами (DMARDs);
• ювенильный ревматоидный артрит (для уменьшения выраженности симптомов заболевания у детей в возрасте старше 4 лет при полиартикулярном варианте средней и высокой степени активности). Хумира можно применять сочетанно с метотрексатом или в виде монотерапии;
• псориатический артрит (для уменьшения выраженности симптомов артрита в активной фазе заболевания, для замедления прогрессирования повреждений периферических суставов у пациентов с симметричной полиартикулярной формой заболевания и для улучшения функционального состояния суставов). Хумира можно применять в виде монотерапии или сочетанно с метотрексатом или другими болезнь-модифицирующими противоревматическими препаратами (DMARDs).
• анкилозирующий спондилит (для уменьшения выраженности симптомов в активной фазе заболевания);
• болезнь Крона (для уменьшения выраженности симптомов заболевания, для индукции и поддержки клинической ремиссии у взрослых пациентов с болезнью Крона средней и высокой степени активности при неэффективности традиционной терапии, а также при отсутствии клинического эффекта при применении инфликсимаба или при его непереносимости);
• бляшечная форма псориаза (для лечения взрослых пациентов со среднетяжелой или тяжелой формой заболевания, которым необходима системная терапия или фототерапия при отсутствии показаний для других видов системного лечения).

Применение препарата Хумира

ревматоидный артрит, псориатический артрит и анкилозирующий спондилит: рекомендуемая доза составляет 40 мг 1 раз в 2 нед подкожно. Во время терапии Хумирой можно продолжать применять метотрексат, ГКС, салицилаты, анальгетики и другие НПВП или другие болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (DMARDs). При монотерапии адалимумабом (без метотрексата) может возникнуть необходимость повышения частоты введения препарата до 40 мг 1 раз в неделю, п/к. Ювенильный ревматоидный артрит: рекомендуемая доза (данные ЕМЕА) для детей в возрасте старше 13 лет составляет 40 мг 1 раз в 2 нед, вводимая п/к. Рекомендуемая доза (данные FDA) для детей в возрасте старше 4 лет зависит от массы тела: 15–30 кг — применяют по 20 мг 1 раз в 2 нед п/к, при массе тела 30 кг — 40 мг 1 раз в 2 нед п/к. Лекарственная форма препарата Хумира в дозе 20 мг в Украине не зарегистрирована. По имеющимся данным, клинический эффект обычно наступает в течение 12 недель лечения, при отсутствии эффекта в течение указанного времени, следует рассмотреть необходимость продления терапии. Во время терапии Хумирой можно продолжать применять метотрексат, ГКС, салицилаты, анальгетики и другие НПВП. Болезнь Крона: для индукции ремиссии рекомендуемая начальная доза составляет 80 мг (1-й день), с последующим снижением дозы до 40 мг через 2 нед (15-й день), п/к. При необходимости более быстрого клинического эффекта первоначально применяют 160 мг в 1-й день (вводят п\к 40 мг препарата 4 раза в сутки или 40 мг 2 раза в сутки в течение 2-х суток), через 2 нед (15-й день) применяют п/к 80 мг препарата (следует иметь в виду, что при такой схеме индукции ремиссии риск развития побочных реакций повышается). Через 2 нед (29-й день) начинают поддерживающее лечение — п/к введение 40 мг 1 раз в 2 нед. Во время терапии Хумирой можно продолжать применять аминосалицилаты, ГКС и/или иммуносупрессивные препараты (6-меркаптопурин и азатиоприн). При снижении клинического эффекта в некоторых случаях может понадобиться увеличение частоты введения препарата — 40 мг 1 раз в неделю п/к. При отсутствии клинического эффекта на 4-й неделе лечения продолжают поддерживающую терапию до 12 недель. Следует рассмотреть необходимость продления терапии 12 недель при отсутствии улучшения состояния пациента. При поддерживающей терапии дозу ГКС снижают. Бляшечная форма псориаза: рекомендуемая начальная доза составляет 80 мг, через 1 неделю применяют 40 мг п/к. Поддерживающая терапия — 40 мг 1 раз в 2 нед п/к. Следует рассмотреть необходимость продления терапии 16 нед при отсутствии положительной динамики в состоянии пациента. Прерывание лечения. Существующие данные свидетельствуют о том, что повторное применение Хумиры после 70-дневного и более перерыва в лечении приводит к возобновлению такого же самого клинического эффекта и не сказывается на безопасности применения препарата. Введение. Хумира применяется под наблюдением врача. По рекомендации врача пациент может самостоятельно вводить препарат после обучения технике п/к введения. Рекомендуемые участки для самостоятельного введения — поверхность бедер и живота. Места инъекций следует постоянно изменять. Не следует вводить препарат в участки с чувствительной кожей, кровоподтеками, гиперемией или инфильтрацией кожи. Как и другие препараты для парентерального применения, р-р перед введением необходимо осмотреть на наличие посторонних частиц, изменение цвета и прозрачности. Хумиру нельзя смешивать в одном шприце с другими лекарственными средствами. Неиспользованный р-р и шприц после применения утилизируют.

Хумира® (Humira®)

Подкожно.

Лечение препаратом Хумира® проводится под контролем врача. Если врач считает это возможным, то после соответствующего обучения технике подкожных инъекций, больные могут самостоятельно вводить себе препарат.

Препарат Хумира® вводят подкожно в область бедра или живота. Раствор следует осмотреть перед введением на предмет наличия посторонних частиц и изменения цвета.

Адалимумаб не следует смешивать в одном шприце или флаконе с любыми другими лекарственными препаратами. Оставшийся раствор и использованные материалы следует утилизировать.

Если очередная инъекция препарата Хумира® была случайно пропущена, необходимо провести инъекцию сразу, как только это будет обнаружено. Следующая инъекция должна быть проведена в соответствии с запланированным ранее графиком.

Взрослые

Ревматоидный артрит (РА), псориатический артрит (ПсА) и анкилозирующий спондилит (АС)

Рекомендуемая доза препарата Хумира у взрослых с ревматоидным артритом (РА), псориатическим артритом (ПсА) и анкилозирующим спондилитом (АС) составляет 40 мг подкожно один раз в две недели. При назначении препарата Хумира® терапия глюкокортикостероидами, нестероидными противовоспалительными препаратами (в т.ч. салицилатами), анальгетиками (наркотическими и ненаркотическими), метотрексатом и другими базисными противоревматическими препаратами может быть продолжена.

У некоторых больных с ревматоидным артритом, не получающих метотрексат, может быть достигнут дополнительный эффект при увеличении кратности применения препарата Хумира® до 40 мг один раз в неделю.

Болезнь Крона

Рекомендуемый режим дозирования препарата Хумира® для взрослых с болезнью Крона — 160 мг в 1-й день (применяется по четыре инъекции по 40 мг в день или по две инъекции по 40 мг в день последовательно в течение двух дней), через 2 недели (на 15-й день) — 80 мг, еще через 2 недели (29-й день) начинают применять поддерживающую дозу — 40 мг один раз в 2 недели. При назначении препарата Хумира® терапия аминосалицилатами, глюкокортикостероидами, и/или иммуномодуляторами (например: 6-меркаптопурин и азатиоприн) может быть продолжена.

Пациенты, наблюдающие уменьшение ответа на лечение препаратом, могут получить дополнительный эффект от увеличения частоты введения препарата Хумира® до 40 мг 1 раз в неделю.

Некоторые пациенты могут не отвечать на терапию препаратом Хумира® в течение первых четырех недель, однако лечение следует продолжить, т.к. положительный эффект может быть достигнут в течение 12 недель. Решение о прекращении терапии может быть принято в случае, если пациент не получает эффекта от лечения в течение этого периода.

Хронический бляшечный псориаз

Начальная доза для взрослых пациентов составляет 80 мг.

Поддерживающая доза — по 40 мг раз в две недели, начиная через неделю после начальной дозы.

Дети

Ювенильный идиопатический артрит

Применение препарата Хумира® у детей младше 2 лет с ювенильным идиопатическим артритом не изучалось.

При ювенильном идиопатическом артрите у детей в возрасте от 4 лет до 12 лет препарат Хумира® назначают в дозе 24 мг/м2 площади поверхности тела, при этом максимальная доза составляет 40 мг. Препарат вводят подкожно 1 раз в 2 недели. Объем инъекции определяют исходя из роста и веса пациента (см. Таблицу 1).

Для пациентов, которым необходимо введение менее 40 мг препарата, необходимо использовать препарат Хумира® во флаконе.

* — максимальная доза при однократном введении составляет 40 мг (0,8 мл)

Детям от 13 лет до 17 лет назначают по 40 мг раз в 2 недели вне зависимости от площади поверхности тела.

Клинический ответ обычно достигается в течение 12 недель лечения. Решение о прекращении терапии может быть принято в случае, если пациент не получает эффекта от лечения в течение этого периода.

Болезнь Крона

Пациенты с массой тела менее 40 кг: 80 мг в 1-й день (применяется по две инъекции по 40 мг в день), через 2 недели (на 15-й день) — 40 мг, еще через 2 недели (29-й день) начинают применять поддерживающую дозу по следующей схеме — 20 мг один раз в 2 недели (среднетяжелая и тяжелая степень).

Пациенты с массой тела 40 кг и более: 160 мг в 1-й день (применяется по четыре инъекции по 40 мг в день или по две инъекции по 40 мг в день последовательно в течение двух дней),

через 2 недели (на 15-й день) — 80 мг, еще через 2 недели (29-й день) начинают применять

поддерживающую дозу по следующей схеме:

болезнь Крона тяжелой степени — 40 мг один раз в 2 недели;

болезнь Крона среднетяжелой степени — 20 мг один раз в 2 недели.

Пациенты, у которых наблюдается уменьшение ответа на лечение препаратом, могут получить дополнительный эффект от увеличения частоты введения препарата Хумира® до 1- го раза в неделю.

Клинический ответ обычно достигается в течение 12 недель лечения. Решение о прекращении терапии может быть принято в случае, если пациент не получает эффекта от лечения в течение этого периода.

Применение препарата Хумира® у детей младше 6 лет с болезнью Крона не изучалось.

Инструкцию по подготовке и проведению инъекции препарата Хумира®смотрите в информационном листке, вложенном в картонную пачку.

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ И ПРОВЕДЕНИЮ ИНЪЕКЦИИ ПРЕПАРАТА ХУМИРА® В ОДНОДОЗОВОМ ШПРИЦЕ

Подготовка

— Тщательно вымойте руки.

— Достаньте из упаковки и положите на чистую поверхность один шприц с препаратом Хумира® и одну пропитанную спиртом салфетку.

— Убедитесь, что срок хранения препарата Хумира®, указанный на шприце, не истек.

Выбор и подготовка места для инъекции

— Выберите место на животе или передней поверхности бедра.

— Места инъекций и стороны следует менять.

— Каждое следующее место введения должно отступать от предыдущего как минимум на 3 см.

— Нельзя вводить препарат в место на коже, где имеется болезненность, покраснение, уплотнение или кровоподтек. Эти признаки могут указывать на наличие инфекции.

— Место укола необходимо обработать спиртовой салфеткой круговыми движениями.

Введение препарата Хумира®

— Не встряхивайте шприц.

— Снимите колпачок с иглы, не дотрагиваясь до иглы и избегая прикосновения к другим поверхностям.

— Одной рукой возьмите в складку обработанную кожу.

— В другую руку возьмите шприц, держа его под углом 45° к поверхности кожи, градуированной поверхностью вверх.

— Одним быстрым движением полностью введите иглу в кожную складку.

— После введения иглы отпустите складку кожи.

— Введите весь раствор в течение 2-5 секунд.

— После введения раствора (когда шприц будет пустым) извлеките иглу из кожи, под тем же углом.

— Кусочком марли слегка прижмите область инъекции в течение 10 секунд, но ни в коем случае не трите поверхность. Из места инъекции может выделиться небольшое количество крови. При желании можно воспользоваться пластырем.

— После инъекции шприц повторно не использовать.

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ И ПРОВЕДЕНИЮ ИНЪЕКЦИИ ПРЕПАРАТА ХУМИРА® ВО ФЛАКОНЕ

Подготовка

— Убедитесь в том, что Вы знаете какое количество (объем) препарата нужно ввести.

— Тщательно вымойте руки.

— Возьмите из картонной упаковки одну коробку, содержащую один шприц, одну насадку на флакон, один флакон, две спиртовые салфетки и одну иглу. Если в картонной упаковке осталась еще одна коробка с набором для следующей инъекции, немедленно уберите ее в холодильник.

— Проверьте срок годности препарата, указанный на коробке. НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ набор после окончания его срока годности.

— Положите следующие предметы на чистую поверхность, на данном этапе НЕ вытаскивайте их из индивидуальной упаковки.

— Один шприц объемом 1 мл (1)

— Одну насадку на флакон (2)

— Один флакон препарата Хумира®, раствор для инъекций (3)

— Две спиртовые салфетки (4)

— Одну иглу (5)

Препарат Хумира® представляет собой прозрачную, бесцветную жидкость. Не используйте препарат, если жидкость мутная, содержит хлопья или частицы или изменила свой цвет.

Подготовка дозы препарата Хумира® к введению

Общее правило: ничего НЕ выбрасывайте до окончания инъекции препарата.

— Подготовьте иглу, частично сняв с нее упаковку, открытую со стороны, ближайшей к желтому соединительному колпачку иглы. Снимите упаковку ровно настолько, чтобы открыть желтый соединительный колпачок. Держите упаковку открытым концом вверх.

— Снимите белый пластиковый колпачок с флакона так, чтобы увидеть верхнюю часть пробки флакона.

— Одной из спиртовых салфеток протрите пробку флакона. После этого НЕ прикасайтесь к пробке флакона.

— Откройте упаковку насадки на флакон, но не вытаскивайте ее из упаковки.

— Флакон держите пробкой вверх.

— Не вынимая насадку на флакон из упаковки, соедините ее с пробкой флакона, надавливая насадкой на пробку до тех пор, пока она не встанет с щелчком на место.

— Когда Вы убедитесь в том, что насадка соединена с флаконом, снимите с нее упаковку.

— Осторожно поставьте флакон с насадкой на чистую рабочую поверхность. Будьте аккуратны, флакон не должен упасть. НЕ ПРИКАСАЙТЕСЬ к насадке.

— Подготовьте шприц, частично сняв с него упаковку, открытую со стороны, ближайшей к белому шток-поршню.

— Снимите упаковку ровно настолько, чтобы открыть белый шток-поршень, но не вытаскивайте шприц из упаковки.

— Держите упаковку шприца и МЕДЛЕННО вытяните белый шток-поршень, так чтобы объем превышал необходимую дозу на 0,1 мл. (Например, если назначенная доза составляет 0,5 мл, вытяните белый шток-поршень на 0,6 мл). НИКОЕДА не вытягивайте поршень дальше положения, соответствующего 0,9 мл, вне зависимости от назначенной дозы.

— Вы скорректируете объем в соответствии с назначенной дозой позднее.

— НЕ ВЫТЯГИВАЙТЕ белый шток-поршень из шприца полностью.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Если белый шток-поршень полностью вынут из шприца, шприц использовать нельзя. НЕ ПЫТАЙТЕСЬ вставить белый шток-поршень обратно.

НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ белый шток-поршень, чтобы вынуть шприц из упаковки. Вытащите шприц из упаковки, при этом шток-поршень должен остаться в установленном положении. Никогда НЕ ОПУСКАЙТЕ шприц.

— Крепко держите насадку на флакон. Введите наконечник шприца в насадку и поверните одной рукой шприц по часовой стрелке до упора. Не прилагайте излишние усилия при повороте шприца по часовой стрелке до упора.

— Держа флакон, нажмите на шток-поршень и полностью опустите его. Этот шаг важен для получения правильной дозы препарата. Удерживайте белый шток-поршень внутри и переверните шприц с флаконом.

— МЕДЛЕННО потяните на себя белый шток-поршень до отметки, на 0,1 мл превышающей требуемую дозу. Это важно для получения правильной дозы. Вы скорректируете дозу на этапе 4 (Подготовка дозы препарата). Если назначенная доза составляет 0,5 мл, вытяните белый шток-поршень на 0,6 мл. Вы увидите, как жидкость из флакона заполняет шприц.

— Надавите на белый шток-поршень, так чтобы вернуть жидкость во флакон. Снова МЕДЛЕННО потяните на себя белый шток-поршень до отметки, на 0,1 мл превосходящей требуемую дозу, это важно для получения правильной дозы и предотвращения образования пузырьков воздуха и воздушных зазоров. Вы скорректируете дозу на этапе 4 (Подготовка дозы препарата).

— Если Вы видите, что в шприце остались пузырьки воздуха или воздушные зазоры, Вы можете повторить описанную процедуру до трех раз. НЕ ТРЯСИТЕ шприц.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Если белый шток-поршень полностью вынут из шприца, шприц использовать нельзя. НЕ ПЫТАЙТЕСЬ вставить белый шток-поршень обратно.

— Все еще держа шприц вертикально, отсоедините от шприца насадку на флакон вместе с флаконом, повернув адаптер флакона другой рукой. Убедитесь в том, что вместе с флаконом Вы отсоединили от шприца и насадку. НЕ ПРИКАСАЙТЕСЬ к кончику шприца.

— Если вблизи кончика шприца заметны крупные пузырьки воздуха или воздушные зазоры, МЕДЛЕННО надавите на белый шток-поршень до тех пор, пока жидкость не начнет заполнять кончик шприца. НЕ НАЖИМАЙТЕ на белый шток-поршень после достижения отметки необходимой дозы.

— Например, если назначенная доза составляет 0,5 мл, НЕ НАЖИМАЙТЕ на белый шток-поршень после достижения отметки 0,5 мл.

— Убедитесь в том, что объем жидкости, оставшейся в шприце, по крайней мере, не меньше назначенной дозы. Если оставшийся объем меньше назначенной дозы, не используйте этот шприц.

— Свободной рукой возьмите упаковку с иглой таким образом, чтобы желтый соединительный колпачок был направлен вниз.

— Держа шприц направленным вверх, введите кончик шприца в желтый соединительный колпачок иглы и поверните шприц до упора, как показано стрелкой на картинке, приведенной ниже. Теперь игла соединена с шприцом.

— Снимите упаковку с иглы, но НЕ УДАЛЯЙТЕ защитный колпачок иглы.

— Положите шприц на чистую рабочую поверхность. Незамедлительно переходите к выбору области для инъекции и подготовке дозы.

Выбор и подготовка области для инъекции

— Выберите область на бедре или животе.

— Новое место инъекции должно находиться на расстоянии, по крайней мере, 3 см от предыдущего места введения препарата.

— Нельзя вводить препарат в место на коже, где имеется болезненность, покраснение, уплотнение или кровоподтек. Эти признаки могут указывать на наличие инфекции.

— Для снижения риска инфицирования обработайте область инъекции второй спиртовой салфеткой. Не ПРИКАСАЙТЕСЬ к области введения препарата до инъекции.

Подготовка дозы

— Возьмите шприц таким образом, чтобы игла была направлена вверх.

— Другой рукой перекиньте розовый колпачок иглы к шприцу.

— Снимите защитный колпачок, потянув его вверх другой рукой.

— НЕ ПРИКАСАЙТЕСЬ к игле.

— НЕ КЛАДИТЕ шприц после того, как сняли с иглы колпачок.

— НЕ ПЫТАЙТЕСЬ надеть на иглу снятый защитный колпачок.

— Держите шприц на уровне глаз, при этом игла должна быть направлена вверх. Вы должны четко видеть количество препарата в шприце. Будьте осторожны, чтобы препарат не попал Вам в глаза.

— Еще раз проверьте, какое количество препарата Вам нужно отмерить.

— Аккуратно надавите на белый шток-поршень таким образом, чтобы в шприце осталось назначенное количество препарата. Избыток препарата может выйти из иглы. НЕ ПРОМОКАЙТЕ иглу или шприц.

Введение препарата Хумира®

— Свободной рукой осторожно соберите складку кожи обработанной области и крепко держите ее.

— Другой рукой возьмите шприц и держите его под углом 45° к коже.

— Одним быстрым, коротким движением полностью введите иглу в кожу.

— Отпустите кожную складку.

— Надавите на белый шток-поршень, чтобы ввести препарат. Введите все лекарство полностью.

— Когда шприц окажется пустым, удалите иглу из кожи. Будьте осторожны, извлеките иглу под тем же углом, под каким ее вводили.

— Аккуратно накиньте розовый колпачок на иглу до щелчка. Положите шприц с иглой на рабочую поверхность.

— НЕ НАДЕВАЙТЕ снятый защитный колпачок на иглу.

— После инъекции шприц, флакон, иглу, колпачок иглы и насадку на флакон повторно НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ.

— Кусочком марли надавите на область введения препарата в течение 10 секунд.

— Может быть небольшое кровотечение. НЕ ТРИТЕ место инъекции. Область инъекции можно заклеить пластырем.

Побочные эффекты препарата Хумира

В табл. 1 представлены побочные эффекты, наблюдавшиеся при клинических исследованиях у пациентов с ревматоидным артритом, ювенильным ревматоидным артритом, псориатическим артритом, анкилозирующим спондилитом и болезнью Крона. Побочные реакции, возможно, связанные с применением адалимумаба, распределены по органам и системам и по частоте возникновения (10% — очень часто; 1–10% — часто; 0,1–1% — редко; 0,01–0,1% — иногда). Таблица 1

При псориазе профиль безопасности при применении Хумиры был аналогичен таковому при ревматоидном артрите, за исключением более частых случаев артралгии по сравнению с контрольной группой (3% против 1%). Применение Хумиры исследовали у 171 пациента в возрасте 4–17 лет с ювенильным ревматоидным артритом. Как правило, побочные реакции, возникающие у детей, по частоте и характеру были подобны таковым, наблюдавшимся у взрослых пациентов. Сообщалось о развитии тяжелых инфекций (редко с летальным исходом) — туберкулеза (в том числе милиарного и внелегочной локализации) и инвазивных оппортунистических инфекций (диссеминированный гистоплазмоз, пневмоцистная пневмония, аспергиллез, листериоз). У 2 из 3989 пациентов с ревматоидным артритом, псориатическим артритом и анкилозирующим спондилитом, применявших Хумиру во время клинических исследований, развились признаки впервые выявленного волчаночноподобного синдрома, которые исчезали после прекращения лечения. Случаев развития люпус-нефрита или поражения ЦНС не наблюдалось. Влияние длительного применения Хумиры на развитие аутоиммунных заболеваний неизвестно. Возникающее повышение активности АлАТ было транзиторным, не сопровождалось появлением других симптомов и исчезало на фоне продолжения лечения. У пациентов с ювенильным ревматоидным артритом повышение активности АлАТ было незначительным и подобным плацебо и, преимущественно, возникало при сочетанном применении Хумиры с метотрексатом. Дополнительные побочные эффекты, о которых сообщалось при постмаркетинговом наблюдении или во время IV фазы клинических исследований, представлены в табл. 2. Поскольку данная информация поступает добровольно, не всегда представляется возможным оценить частоту развития побочных эффектов и причинно-следственную связь. Таблица 2

Хумира® (Humira)

Инфекции

Применение адалимумаба не следует начинать у пациентов с активными инфекционными заболеваниями, включающими хронические или очаговые инфекции, до купирования инфекции. У пациентов, у которых был контакт с возбудителем туберкулеза, больным или носителем туберкулеза, а также пациентов, посещавших места с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом или такими эндемичными микозами, как гистоплазмоз, кокцидиомикоз или бластомикоз, риск и целесообразность терапии адалимумабом должны оцениваться до начала терапии. Как и в случае с другими блокаторами ФНО, пациенты должны быть тщательно обследованы по поводу инфекционных заболеваний до, во время и после лечения адалимумабом.

Пациенты, у которых развилось инфекционное заболевание во время лечения адалимумабом, должны быть выявлены и полностью обследованы. Применение адалимумаба должно быть приостановлено, если у пациента развивается серьезное инфекционное осложнение или сепсис, при этом соответствующая антибактериальная и противогрибковая терапия должна проводиться до излечения инфекционного заболевания.

С осторожностью следует назначать адалимумаб пациентам с рецидивирующими инфекциями в анамнезе и при наличии условий, предрасполагающих к инфекционным осложнениям.

Туберкулез

Риск развития активного туберкулеза или активации латентного туберкулеза имеется при приеме всех блокаторов ФНО, в т.ч. адалимумаба. Частота реактивации туберкулеза была особенно выше при дозах адалимумаба, превышавших рекомендованные значения.

До начала терапии адалимумабом все пациенты должны быть обследованы на предмет как активной, так и на неактивной (латентной) туберкулезной инфекции. Эта оценка должна включать подробный анамнез заболевания, с учетом возможных контактов с больными активными формами туберкулеза и предыдущей или текущей иммуносупрессивной терапией, а также необходимые скрининговые обследования (в т.ч. рентгенография органов грудной клетки, туберкулиновый тест). Лечение скрытой туберкулезной инфекции должно быть проведено до начало терапии адалимумабом. Если диаметр папулы после кожной туберкулиновой пробы на скрытую туберкулезную инфекцию больше 5 мм, то эта проба считается положительной, даже если до этого проводилась вакцинация БЦЖ.

Возможность наличия неустановленной скрытой (латентной) туберкулезной инфекции должна приниматься во внимание особенно у тех пациентов, которые иммигрировали из страны с высокой заболеваемостью туберкулезом или путешествовали в такую страну, либо у тех, кто был в контакте с больным активной формой туберкулеза.

Если диагностирован активный туберкулез, нельзя начинать терапию адалимумабом. В том случае, если диагностирован латентный туберкулез, следует проводить противотуберкулезную профилактику до начала лечения адалимумабом. Противотуберкулезная терапия до начала лечения адалимумабом также должна назначаться тем пациентам, которые были подвержены факторам риска туберкулеза, даже при отрицательной туберкулиновой пробе. Решение о проведении противотуберкулезной терапии у таких пациентов должно приниматься только с учетом риска, как скрытой туберкулезной инфекции, так и риска проведения противотуберкулезной терапии. Лечение назначается фтизиатром.

Противотуберкулезное лечение пациентов с латентной туберкулезной инфекцией снижает риск реактивации туберкулеза при лечении этих пациентов адалимумабом. Однако риск развития активного туберкулеза или активации латентного туберкулеза существует даже у пациентов, прошедших скрининг и/или профилактическую противотуберкулезную терапию, поэтому необходимо тщательное наблюдение за пациентом в процессе терапии с целью своевременного выявления симптомов активного туберкулеза, особенно ввиду того, что тесты на скрытую туберкулезную инфекцию часто бывают ложнонегативными. Риск ложнонегативных результатов внутрикожных туберкулиновых проб должен приниматься во внимание особенно у больных в тяжелом состоянии или иммунокомпрометированных больных.

С этой целью рекомендуется проводить повторную реакцию Манту через 7-21 день после первой.

Пациентов следует проинформировать о необходимости обращения к врачу при появлении симптомов (персистирующий кашель, потеря массы тела, субфебрильная лихорадка), указывающих на развитие туберкулезной инфекции.

Другие оппортунистические инфекции

У пациентов, получавших адалимумаб, наблюдались оппортунистические инфекции, включающие грибковые инфекции. Эти инфекции требуют своевременной диагностики и адекватного лечения.

Пациенты, у которых возникает лихорадка, недомогание, потеря массы тела, обильное потоотделение, кашель, одышка и/или инфильтраты в легких на рентгенограмме, либо другие выраженные системные нарушения с развитием шокового состояния либо без него, должны немедленно обратиться к врачу для проведения диагностических мероприятий. У пациентов, которые пребывали в зонах, эндемичных по различным микозам, следует предполагать развитие грибковых инфекций. Такие пациенты находятся в группе риска развития гистоплазмоза или другой грибковой инфекции, и врачи, следовательно, должны проводить эмпирическую противогрибковую терапию до определения патогена(-ов). Анализы антиген-антитело на гистоплазмоз могут быть отрицательными у некоторых пациентов с активной инфекцией. По возможности, решение о назначении эмпирической противогрибковой терапии у таких пациентов должно приниматься после консультации врачом с квалификацией в диагностике и лечении грибковых инфекций, при этом следует принимать во внимание как риск тяжелой грибковой инфекции, так и риск противогрибковой терапии. Пациентам, у которых развилась тяжелая грибковая инфекция, рекомендуется прекратить прием блокаторов ФНО до момента излечения инфекции.

Реактивация гепатита В

Применение блокаторов ФНО связано с риском реактивации вируса гепатита В (ВГВ) у пациентов, которые являются хроническими носителями этого вируса. В некоторых случаях реактивация ВГВ, возникающая в связи с приемом блокаторов ФНО, приводила к летальному исходу. Большая часть этих случаев возникала у пациентов, принимающих другие лекарственные средства, которые подавляли иммунную систему, что также могло внести свой вклад в реактивацию ВГВ. У пациентов с риском ВГВ инфекции должна проводиться диагностика первичных симптомов ВГВ инфекции до начала терапии блокаторами ФНО. Следует с осторожностью назначать блокаторы ФНО тем пациентам, которые являются носителями ВГВ. Те пациенты, которые являются носителями ВГВ и нуждаются в лечении блокаторами ФНО, должны быть тщательно обследованы для выявления признаков активной ВГВ инфекции во время терапии и через несколько месяцев после окончания терапии. Отсутствуют достоверные данные о безопасности или эффективности лечения носителей ВГВ противовирусными препаратами совместно с блокаторами ФНО для предотвращения реактивации ВГВ. У пациентов, у которых развивается реактивация ВГВ, применение адалимумаба следует приостановить, и должна быть начата эффективная противовирусная терапия с соответствующим поддерживающим лечением.

Неврологические осложнения

Применение блокаторов ФНО, включая адалимумаб, связано с редкими случаями возникновения или осложнения клинических проявлений и/или рентгенологических признаков демиелинизирующих заболеваний ЦНС, включая рассеянный склероз и периферические демиелинизирующие заболевания, включая синдром Гийена-Барре. Следует с осторожностью назначать адалимумаб пациентам с демиелинизирующими заболеваниями центральной и периферической нервной системы текущими или в анамнезе.

Злокачественные новообразования

Существует более высокий риск развития лимфомы у пациентов с ревматоидным артритом, который характеризуется длительным, тяжелым воспалением, что осложняет оценку степени риска. Во время длительных открытых клинических исследований адалимумаба средний уровень злокачественных образований был сходен с тем, который ожидался для общей популяции данного возраста, пола и расы. На основании имеющихся данных нельзя исключить возможный риск развития лимфом или других злокачественных новообразований у пациентов, применяющих блокаторы ФНО.

Сообщалось о злокачественных новообразованиях, часть которых приводит к летальному исходу, у детей и взрослых, получавших лечение блокаторами ФНО. Приблизительно в половине случаев развивались лимфомы, как ходжкинские, гак и неходжкинские. В других случаях были представлены различные злокачественные новообразования, включая редкие злокачественные новообразования, связанные с иммуносупрессией. Злокачественные новообразования возникали в среднем через 30 месяцев терапии. Большинство пациентов получали сопутствующее лечение иммунодепрессантами.

Имеются редкие постмаркетинговые сообщения о гепатоспленарной Т-клеточной лимфоме (ГСТКЛ), редкой агрессивной лимфоме, которая возникала у пациентов, лечившихся адалимумабом, и нередко приводила к летальному исходу. Большинство пациентов изначально получали терапию инфликсимабом, а также сопутствующую терапию воспалительных заболеваний толстого кишечника азатиоприном или 6-меркаптопурином. Причинно-следственная связь ГСТКЛ с приемом адалимумаба не доказана.

Не проводилось исследований, включающих пациентов с анамнезом злокачественных новообразований, либо в ходе которых лечение адалимумабом продолжалось у пациентов с развившимся злокачественным новообразованием. Таким образом, следует проявлять дополнительную осторожность при применении адалимумаба у таких пациентов.

Все пациенты, и в особенности пациенты, ранее получавшие продолжительную терапию иммунодепрессантами или ПУВА-терапию псориаза, должны обследоваться на наличие не связанного с меланомой рака кожи, который развился до или во время лечения адалимумабом.

Случаи острого или хронического лейкоза описывались в связи с постмаркетинговым применением блокаторов ФНО для лечения ревматоидного артрита и по другим показаниям. У пациентов с ревматоидным артритом выше риск развития лейкоза (до двукратного), чем в общей популяции, даже в отсутствие терапии блокаторами ФНО.

Аллергия

Серьезные аллергические реакции, связанные с приемом адалимумаба, были редки во время клинических исследований. В постмаркетинговых наблюдениях серьезные аллергические реакции, включающие анафилактический шок, после приема адалимумаба описывались очень редко. Если возникает анафилактическая реакция или другие серьезные аллергические реакции, следует немедленно прекратить введение адалимумаба и назначить соответствующую противоаллергическую терапию.

Чехол иглы шприца содержит натуральную резину (латекс). Это может привести к тяжелым аллергическим реакциям у пациентов, чувствительных к латексу.

Гематологические осложнения

Имелись редкие сообщения о развитии панцитопении, включая апластическую анемию при применении блокаторов ФНО. Редко сообщалось о побочных эффектах со стороны системы крови, включающих значительную цитопению (в т.ч. тромбоцитопению, лейкопению) при лечении адалимумабом. Причинно-следственная связь этих сообщений с приемом адалимумаба остается неясной. Всем пациентам следует рекомендовать незамедлительно обратиться к врачу, если у них развиваются симптомы, указывающие на нарушения системы крови (в т.ч. персистирующая лихорадка, гематомы, кровотечение, бледность) при лечении адалимумабом. При подтвержденных значительных гематологических нарушениях лечение адалимумабом следует приостановить.

Сочетание с анакинрой

Тяжелые инфекции наблюдались в клинических исследованиях при совместном применении анакинры и другого блокатора ФНО, этанерцепта, при этом не наблюдалось улучшения клинического эффекта по сравнению с применением этанерцепта в качестве монотерапии. Исходя из природы нежелательных явлений, наблюдаемых при комбинации этанерцепта и анакинры, аналогичные интоксикации могут возникать при комбинации анакинры с другими блокаторами ФНО. Таким образом, одновременная терапия адалимумаба с анакинрой противопоказана.

Сочетание с абатацептом

Совместное применение блокаторов ФНО и абатацепта связано с увеличением риска инфекционных заболеваний, включая тяжелые инфекции, по сравнению с применением только блокаторов ФНО. Увеличения клинического эффекта при применении этой комбинации не наблюдается. Таким образом, комбинированное применение блокаторов ФНО и абатацепта противопоказано.

Вакцинация

Пациентам с ювенильным артритом рекомендуется по возможности пройти полную вакцинацию в соответствии с текущим графиком иммунизации до начала терапии адалимумабом. Пациенты, принимающие адалимумаб, могут получать попутно вакцинацию, за исключением живых вакцин.

Застойная сердечная недостаточность (ЗСН)

Не проводилось исследований применения адалимумаба у пациентов с ЗСН, однако при клинических испытаниях другого блокатора ФНО, наблюдался более высокий уровень связанных с ЗСН нежелательных реакций, включая развитие ЗСН и прогрессирование ЗСН. Случаи прогрессирования ЗСН также описывались у пациентов, принимающих адалимумаб. Следует с осторожностью назначать адалимумаб пациентам с сердечной недостаточностью и проводить тщательное наблюдение за такими пациентами.

Аутоиммунные процессы

Лечение адалимумабом может приводить к формированию аутоиммунных антител. Влияние длительного лечения на развитие аутоиммунных заболеваний не изучено. Если у пациента развиваются симптомы, предполагающие волчаночноподобный синдром в результате лечения адалимумабом, следует прекратить применение препарата.

Пациенты пожилого возраста

Частота возникновения серьезных инфекций среди пациентов старше 65 лет, принимавших адалимумаб, была выше, чем у пациентов моложе 65 лет. 10.8% от общего числа пациентов, принимавших адалимумаб, было старше 65 лет и приблизительно 2.3% было старше 75. Адалимумаб следует назначать с осторожностью у пожилых пациентов в связи с высокой вероятностью возникновения инфекционных заболеваний. Различий в эффективности у данной группы пациентов по сравнению с более молодыми пациентами не выявлено, корректировка дозы не требуется.

Использование в педиатрии

Адалимумаб не изучался у детей до 4 лет

, данные по применению препарата у детей с массой тела менее 5 кг ограничены. Эффективность и безопасность применения адалимумаба у детей показана только для лечения ювенильного идиопатического артрита.

Особые указания по применению препарата Хумира

Инфекции. Возможно развитие тяжелых бактериальных, микобактериальных, инвазивных грибковых (диссеминированный или экстрапульмональный гистоплазмоз, аспергиллез, кокцидиомикоз), вирусных или других оппортунистических инфекций при применении блокаторов ФНО. Также есть данные о развитии сепсиса, редко — туберкулеза, кандидоза, листериоза и пневмоцистной пневмонии при применении антагонистов ФНО, включая Хумиру. В клинических исследованиях наблюдались и другие инфекции тяжелой степени: пневмония, пиелонефрит, септический артрит и септицемия. Есть данные о случаях госпитализации таких пациентов (в том числе с летальным исходом). Большинство тяжелых инфекций развилось на фоне основного заболевания и применения иммуносупрессивных средств. Не следует применять Хумиру у пациентов с активным инфекционным процессом, включая хронические или очаговые инфекции до достижения стабилизации процесса. У пациентов, контактных в отношении туберкулеза или вернувшихся из стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом или эндемических в отношении микоза зон (гистоплазмоз, кокцидиомикоз или бластомикоз), следует оценить соотношение польза/риск до начала применения Хумиры. Как и при применении других антагонистов ФНО, следует наблюдать за состоянием пациента относительно развития инфекций (в том числе туберкулеза) до, во время и после лечения Хумирой в течение 5 мес (время элиминации адалимумаба). Особого внимания требуют пациенты,у которых во время лечения Хумирой развилась новая инфекция. Лечение прекращают при развитии тяжелой инфекции или сепсиса и применяют соответствующие противомикробные или антимикотические препараты до стабилизации инфекционного процесса. Следует с особой осторожностью применять Хумиру у пациентов с рекуррентными инфекциями, преморбидными состояниями, при применении иммуносупрессантов ввиду повышения склонности к развитию инфекций. Туберкулез. В клинических исследованиях Хумиры и других подобных препаратов зарегистрированы случаи развития туберкулеза, но частота реактивации туберкулеза повышалась преимущественно при применении Хумиры в дозах, превышавших рекомендуемые. Перед началом лечения Хумирой всех пациентов необходимо обследовать для исключения активной и неактивной (латентной) формы туберкулеза. Обследование должно включать подробный анамнез, в том числе сведения о возможных контактах с больными туберкулезом и о ранее проводимой или сопутствующей иммуносупрессивной терапии. Обязательным является проведение всем пациентам до начала терапии в/к туберкулинового теста (проба Манту) и рентгенографии грудной клетки. В случае отрицательного результата пробы Манту, ее рекомендуется повторить через 1–3 нед. Положительным результатом в/к туберкулинового теста считается появление инфильтрата (папулы) диаметром ≥5 мм (без учета ранее проведенной вакцинации БЦЖ). Следует учитывать возможность невыявленного латентного туберкулеза у пациентов, вернувшихся из стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом или контактирующих с больным активным туберкулезом. Терапия Хумирой не проводится при активной форме туберкулеза. В случае латентного туберкулеза до начала терапии Хумирой проводят специфическое профилактическое лечение. Следует взвесить необходимость применения противотуберкулезного лечения до начала терапии Хумирой у пациентов, имеющих факторы риска развития туберкулезной инфекции, но у которых получен отрицательный результат теста на латентный туберкулез. Решение о начале противотуберкулезной терапии у этих пациентов принимают после консультации с фтизиатром и оценки риска развития латентного туберкулеза и безопасности противотуберкулезного лечения. Специфическое лечение латентного туберкулеза снижает риск реактивации туберкулеза при терапии препаратом Хумира. Однако активный туберкулез развивался также у пациентов с отрицательными результатами скрининга на латентную туберкулезную инфекцию, получавших Хумиру, а у некоторых пациентов, предварительно получавших лечение по поводу латентного или активного туберкулеза, активный туберкулез развивался во время лечения блокаторами ФНО. Во время применения Хумиры пациентов следует обследовать на предмет появления симптомов активного туберкулеза, учитывая возможность получения ложноотрицательных результатов тестов на латентный туберкулез (у тяжелых больных и у иммуноскомпрометированных пациентов). Все пациенты должны быть предупреждены о необходимости консультации врача при появлении начальных симптомов туберкулеза (постоянный кашель, уменьшение массы тела, субфебрилитет). Оппортунистические инфекции. При лечении Хумирой сообщалось о развитии оппортунистических инфекций. Иногда такие инфекции своевременно не диагностировались, что приводило к позднему началу лечения и иногда — к летальному исходу. При терапии блокаторами ФНО пациенты более подвержены развитию тяжелых грибковых инфекций (гистоплазмоз, кокцидиомикоз, бластомикоз, аспергиллез, кандидоз и др.). Всех пациентов при развитии лихорадки, недомогания, уменьшения массы тела, гипергидроза, кашля, одышки и/или инфильтратов в легких или других признаков системного заболевания тяжелой степени (с шоком или без) следует немедленно обследовать на предмет выявления возбудителей оппортунистических инфекций. Ввиду повышенного риска развития гистоплазмоза или других инвазивных грибковых инфекций проводят эмпирическую антимикотическую терапию до определения возбудителя. Рекомендуется прекратить применение блокатора ФНО при развитии тяжелой грибковой инфекции до тех пор, пока инфекционный процесс не будет контролируемым. Реактивация гепатита В. Применение блокаторов ФНО может сопровождаться реактивацией вируса гепатита В (HBV) у инфицированных пациентов, являющихся носителями этого вируса. Описаны несколько случаев летального исхода вследствие реактивации вируса гепатита В при применении блокаторов ФНО. В большинстве случаев активизация HBV наблюдалась у пациентов, получающих помимо блокаторов ФНО, сопутствующую иммуносупрессивную терапию. Пациенты, относящиеся к группе риска по гепатиту В, должны быть тщательно обследованы на предмет наличия у них HBV перед назначением моноклональных антител к ФНО. Вопрос о назначении носителям HBV терапии блокаторами ФНО должен решаться с учетом возможного риска для пациента. В случае назначения носителю HBV терапии моноклональными антителами к ФНО пациент должен находиться под тщательным наблюдением на протяжении всего курса терапии и несколько месяцев после его завершения. Если на фоне применения Хумиры произошла реактивация вируса гепатита В, необходимо прекратить лечение Хумирой и начать соответствующую противовирусную терапию. Неврологические нарушения. При применении Хумиры и других блокаторов ФНО сообщалось о единичных случаях появления или обострения клинических симптомов и/или радиографических признаков демиелинизирующих заболеваний, включая рассеянный склероз. До применения Хумиры при демиелинизирующих заболеваниях ЦНС следует оценить соотношение польза/риск. Злокачественные новообразования. В контролируемых исследованиях частота злокачественных новообразований у пациентов, получавших моноклональные антитела к ФНО, была выше, чем у пациентов контрольных групп. Общая численность пациентов, получавших плацебо, и длительность их наблюдения были меньше численности и срока наблюдения пациентов, получавших блокаторы ФНО, что не позволяет сделать определенные выводы. Кроме того, риск развития лимфомы повышен при ревматоидном артрите высокой степени активности, что затрудняет оценку риска ее развития на фоне лечения. В течение длительных открытых клинических исследований Хумиры общая частота возникновения злокачественных новообразований была аналогична таковой, которую можно было бы ожидать для общей популяции с такими же возрастными, половыми и расовыми параметрами. Однако нельзя исключать вероятный риск развития лимфом или других злокачественных новообразований при применении антагонистов ФНО. В клинических исследованиях адалимумаба при ювенильном ревматоидном артрите злокачественных новообразований не выявлено. В постмаркетинговой практике очень редко при применении адалимумаба сообщалось о развитии гепатолиенальной Т-клеточной лимфомы, при этом большинство пациентов ранее получали терапию инфликсимабом в комбинации с азатиоприном или 6-меркаптопурином по поводу болезни Крона. Причинная связь между развитием гепатолиенальной Т-клеточной лимфомы и применением адалимумаба остается невыясненной. Нет клинических исследований по применению Хумиры у пациентов со злокачественными новообразованиями в анамнезе, а также в отношении продолжения терапии при возникновении злокачественного новообразования, что следует учитывать при принятии решения о применении Хумиры у таких пациентов. У всех пациентов, особенно при интенсивной иммуносупрессивной терапии в анамнезе, или у пациентов с псориазом, которым проводилась фототерапия, следует исключить наличие злокачественного заболевания кожи до и во время применения Хумиры. Аллергия. Во время клинических исследований тяжелые аллергические реакции при применении Хумиры, возникали редко. При постмаркетинговом применении препарата о тяжелых аллергических реакциях, включая анафилаксию, сообщалось очень редко. При возникновении анафилактической или другой тяжелой аллергической реакции применение Хумиры необходимо немедленно прекратить и начать соответствующую терапию. Колпачок иглы шприца содержит латекс, который может вызывать тяжелую аллергическую реакцию. Гематологические нарушения. При лечении блокаторами ФНО описаны редкие случаи панцитопении, включая апластическую анемию. При назначении Хумиры нежелательные явления со стороны системы кроветворения, включая клинически значимые тромбоцитопению, лейкопению, регистрировали нечасто; связь их с Хумирой остается невыясненной. Пациенты должны быть немедленно проконсультированы врачом при появлении на фоне лечения Хумирой симптомов нарушений со стороны крови (стойкая лихорадка, кровоподтеки, кровоточивость, бледность кожных покровов). При подтверждении выраженных изменений со стороны состава крови следует рассмотреть вопрос об отмене Хумиры. Иммуносупрессия. Во время клинических исследований Хумиры у пациентов с ревматоидным артритом не выявлено признаков угнетения реакций гиперчувствительности замедленного типа, снижения уровня Ig или изменений числа эффекторных T-клеток, B-клеток и NK-клеток, моноцитов/макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов. Вакцинация. Во время применения Хумиры можно проводить вакцинацию, за исключением применения живых вакцин. Нет данных о возможности инфицирования при вакцинации живыми вакцинами на фоне лечения Хумирой. При ювенильном ревматоидном артрите рекомендуют, по возможности, провести все необходимые прививки согласно календарному плану до начала терапии Хумирой. Хроническая сердечная недостаточность. Применение Хумиры не исследовалось, однако в клинических исследованиях другого антагониста ФНО отмечено повышение частоты прогрессирования хронической сердечной недостаточности и развития новых ее случаев. Случаи прогрессирования сердечной недостаточности описаны также у больных, получавших Хумиру. С осторожностью и под тщательным медицинским наблюдением следует назначать Хумиру пациентам с сердечной недостаточностью. Аутоиммунные процессы. Терапия Хумирой может обусловить появление аутоантител. Влияние длительного применения Хумиры на развитие аутоиммунных заболеваний неизвестно. При возникновении симптомов волчаночноподобного синдрома лечение Хумирой необходимо прекратить. Пациенты пожилого возраста. Коррекция дозы не требуется. Нарушение функции печени или почек. Применение Хумиры не исследовалось, поэтому нет рекомендаций в отношении коррекции дозы. Период беременности и кормления грудью. Нет клинических данных по применению Хумиры в период беременности, поэтому не рекомендуется применять препарат без крайней необходимости. У женщин репродуктивного возраста на период лечения и в течение не менее 5 мес после последней инъекции Хумиры используют контрацептивные методы. Неизвестно, экскретируется ли адалимумаб в грудное молоко и всасывается ли после приема внутрь. Учитывая то, что Ig проникают в грудное молоко, рекомендуется прекратить кормление грудью во время и после лечения Хумирой (учитывая важность терапии для матери). Кормление грудью разрешается не ранее, чем через 5 мес после последней инъекции Хумиры. Дети. Применение Хумиры у детей в возрасте младше 4 лет не исследовалось. Имеются ограниченные данные по применению Хумиры у детей с массой тела ≤15 кг. Безопасность и эффективность применения Хумиры у детей по другим показаниям (отличным от ювенильного ревматоидного артрита) не установлены.

Адалимумаб (Adalimumabum)

При лечении адалимумабом наблюдались случаи развития туберкулеза, грибковой и других оппортунистических инфекций, в том числе с летальным исходом. Перед началом лечения необходимо обследование с целью выявления активного и неактивного туберкулеза (наличие контактов с больными, иммуносупрессивная терапия; рентгенография органов грудной клетки, туберкулиновая проба). У пациентов с иммунодефицитом возможны ложноотрицательные туберкулиновые пробы. При активном туберкулезе лечение адалимумабом не начинают, при латентном туберкулезе предварительно проводят превентивное противотуберкулезное лечение. В случае появления признаков туберкулезной инфекции в период лечения (стойкий кашель, снижение веса, субфебрильная температура) необходимо обратиться к врачу.

На фоне приема адалимумаба у носителей вируса гепатита B возможна реактивация вируса, описаны случаи летального исхода. Решение о начале терапии принимается после обследования (наличие вируса гепатита B) с учетом возможного риска для пациента. Во время лечения и несколько месяцев после окончания лечения проводится врачебный контроль. В случае реактивации вируса, лечение адалимумабом прекращают и проводят противовирусную терапию.

В редких случаях возможно появление или обострение демиелинизирующих заболеваний.

Нельзя исключить возможный риск развития лимфомы или других злокачественных новообразований на фоне лечения блокаторами фактора некроза опухоли.

В период лечения может наблюдаться панцитопения (тромбоцитопения, лейкопения, апластическая анемия). При появлении таких симптомов, как стойкая лихорадка, гематомы, кровоточивость, бледность кожных покровов следует обратиться к врачу.

При одновременном применении анакинры с антагонистом фактора некроза опухоли этанерцептом отмечено развитие тяжелых инфекций (по сравнению с монотерапией этанерцептом), что можно ожидать при применении анакинры в сочетании и с другими блокаторами фактора некроза опухоли, в том числе с адалимумабом.

Во время лечения возможно проведение вакцинации, за исключением живых вакцин.

При развитии признаков волчаночноподобного синдрома лечение отменяют.

Если возникает анафилактическая реакция или другие серьезные аллергические реакции, следует немедленно прекратить введение адалимумаба и назначить соответствующую противоаллергическую терапию. Необходимо помнить, что чехол иглы шприца содержит натуральную резину (латекс). Это может привести к тяжелым аллергическим реакциям у пациентов, чувствительных к латексу.

При подтвержденных значительных гематологических нарушениях лечение адалимумабом следует приостановить.

Случаи прогрессирования застойной сердечной недостаточности были описаны у пациентов, получающих адалимумаб. Следует с осторожностью назначать адалимумаб пациентам с сердечной недостаточностью и проводить тщательное наблюдение за такими пациентами.

Частота возникновения серьезных инфекций среди пациентов старше 65 лет, получавших адалимумаб, была выше, чем у пациентов моложе 65 лет. 12 % от общего числа пациентов, принимавших адалимумаб, были старше 65 лет и приблизительно 2,5 % были старше 75. Адалимумаб следует применять с осторожностью у пациентов пожилого возраста в связи с высокой вероятностью возникновения инфекционных заболеваний. Различий в эффективности у данной группы пациентов по сравнению с более молодыми пациентами не выявлено, коррекция дозы не требуется.

Адалимумаб не изучался у детей до 4-х лет, данные по применению препарата у детей с массой тела менее 5 кг ограничены. Эффективность и безопасность применения адалимумаба у детей показана только для лечения ювенильного идиопатического артрита.

Взаимодействия препарата Хумира

Применение с анакинрой. В клинических исследованиях при сочетанном применении анакинры и блокатора ФНО этанерцепта было отмечено развитие инфекций тяжелой степени при отсутствии дополнительного клинического эффекта по сравнению с монотерапией этанерцептом. Учитывая характер нежелательных явлений, развивавшихся при комбинированной терапии анакинрой и этанерцептом, сходных эффектов можно ожидать при лечении анакинрой в сочетании с другими блокаторами ФНО. В связи с этим комбинированная терапия адалимумабом и анакинрой не рекомендуется. Применение с абатасептом. При сочетанном применении антагониста ФНО и абатасепта повышался риск развития инфекций, в том числе тяжелой степени, по сравнению с монотерапией антагонистом ФНО, причем без терапевтических преимуществ. Таким образом, сочетанное применение антагонистов ФНО и абатасепта не рекомендуется. При сочетанном применении Хумиры и метотрексата никаких статистически значимых изменений в профилях концентрации метотрексата в плазме крови не выявлено, поэтому нет необходимости в коррекции дозы Хумиры или метотрексата. Взаимодействие между Хумирой и другими препаратами (не метотрексатом) не исследовалось. В клинических исследованиях не наблюдалось никаких взаимодействий при применении Хумиры с сульфасалазином, гидрохлорохином, лефлуномидом, препаратами золота, ГКС, салицилатами, анальгетиками и другими НПВП.