Для людей, далеких от медицины, словосочетание гипертоническая болезнь код по МКБ-10 ни о чем не говорит. Даже если человек сам страдает этим грозным заболеванием. Многие понимают, что речь идет о повышенном давлении, но причем тут код со странной аббревиатурой МКБ и почему он с цифрой 10 для них остается загадкой.
Все довольно просто — у каждого заболевания есть свой код в особом классификаторе болезней. Для различных проявлений гипертонии в этом списке отведено сразу несколько кодов, а непонятное МКБ простая и понятная вещь.
Коды заболеваний по МКБ
Несмотря на различия в оказании медицинских услуг разных стран существует единая международная классификация болезней. Она содержит внушительный список различных заболеваний, принятый на международном уровне. Процедурой создания таких классификаторов занимается Всемирная организация здравоохранения уже на протяжении многих лет. Полное название этого документа (МКБ) более подробное — «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем».
Все заболевания разделены на 21 класс в зависимости от систем организма, групп заболеваний и состояний человека. Каждый класс имеет свои буквенные и цифровые значения, соответствующие конкретному заболеванию. В одном коде содержится 1 буква и 2 цифры, указывающие на заболевание, а третья цифра носит лишь уточняющий диагноз.
ВОЗ стала курировать медицинскую классификацию болезней в 1948 году после 6 пересмотра. Сейчас действует МКБ десятого пересмотра, именно поэтому она обозначена цифрой 10. Эта версия классификации появилась в результате длительного международного сотрудничества путем поиска удобных для всех компромиссов. Согласие сторон необходимо для достижения целей МКБ.
Цели классификации болезней
На данный момент у единого классификатора заболеваний и проблем со здоровьем всего две цели — сбор статистики и облегчение работы с данными. МКБ обеспечивает единые методические подходы к статистическим данным по заболеваниям и дает возможность сопоставлять международные данные.
Благодаря этому нормативному документу, во всем мире стали появляться условия для сравнительного анализа статистических данных о болезнях и смертности, происходящих в различное время во множестве стран. Появление кодов существенно облегчило эту задачу, теперь нет необходимости писать полное название заболевания, а достаточно указать соответствующий ему шифр.
Международный классификатор позволяет определять эпидемиологическую ситуацию, распространенность определенных заболеваний, в том числе и частоту резко «помолодевшей» гипертонии.
Артериальная гипертония код по МКБ-10 описывает не одно общее заболевание, шифр может отличаться из-за понятия органов-мишеней, повреждающихся при этом заболевании.
Органы-мишени при гипертонической болезни
Артериальная гипертензия очень распространенное сердечно-сосудистое заболевание и частота ее проявлений увеличивается с возрастом. В некоторых странах и регионах процент пожилого населения достигает 65, а у молодых людей порядка 20.
Несмотря на то, что с возрастом частота возрастает, но гипертоническая болезнь код по МКБ не меняет для молодежи и пожилых лиц. Это касается всех типов заболевания — гипертензия способна выводить из строя различные органы, а уже для каждого такого вида есть собственный код.
При гипертонии часто поражаются следующие органы:
- Глаза;
- Почки;
- Сердце;
- Головной мозг.
В каждом из органов под влияние повышенного давления может происходить множество процессов — все это связано с работой сосудов, подвергающихся негативному воздействию гипертонии в первую очередь.
Помимо повреждения одного органа существуют еще и различные комбинации. Часто в результате повышенного давления вместе с сосудами одновременно страдают почки и сердце. Поэтому гипертоническая болезнь по МКБ-10 с сочетанием поражения двух органов занимает сразу 4 кода.
Степени артериальной гипертонии
В современной кардиологии используется несколько классификаций артериальной гипертонии.
Классификация по происхождению
Артериальная гипертензия может быть самостоятельным заболеванием (гипертоническая болезнь). Или же выступать признаком заболеваний других органов, систем — желез внутренней секреции (щитовидной железы, надпочечников), почек, сердца, сосудов. А также являться результатом приема некоторых лекарственных средств. В таком случае речь будет идти о симптоматической (или вторичной артериальной гипертонии).
Классификация АГ по уровню артериального давления, принятая ВОЗ, различает три степени артериальной гипертонии:
1 степень (мягкая) — 140-159/90-99; 2 степень (средняя) — 160-179/100-109; 3 степень (тяжелая) — 180/110 и выше;
Отдельно выделяется изолированная систолическая гипертония — САД выше 180, ДАД — ниже 90.
По степени поражения органов-мишеней различают три стадии артериальной гипертензии:
- на первой стадии артериальной гипертензии повышение артериального давления не сопровождается изменениями в органах-мишенях;
- на второй стадии отмечаются стойкое повышение АД и органические изменения внутренних органов (однако без значимого нарушения их функций).На этой стадии развития АГ могут обнаружиться признаки атеросклеротического поражения крупных сосудов, сужение артерий сетчатки глаза, гипертрофия левого желудочка сердца; отмечается повышение уровня креатинина в крови и белка в моче;
- на третьей стадии артериальной гипертензии существенное повышение АД связано с патологическими изменениями органов-мишеней и выраженным нарушением их функций (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, геморрагии сетчатки глаза и др.).
1 УЗИ сердца при гипертонии
2 ЭКГ при гипертонии
3 Диагностика гипертонии в «МедикСити»
Место гипертонии в международной классификации болезни
По данным ВОЗ гипертензия находится в IX классе, собравшим в себе болезни системы кровообращения. Гипертоническая болезнь код МКБ-10 в зависимости от вида обозначается шифром от I10 до I15, не включая I14. За исключением I10 каждый шифр имеет уточняющую третью цифру конкретного диагноза.
Хотя о конкретике говорить не совсем корректно — существует и не уточнённые виды артериальной гипертензии. Чаще всего это гипертония с преимущественным одновременным поражением почек и сердца. Также есть и вторичная неуточнённая гипертензивная болезнь.
Как правило, спустя время диагноз уточняется — это достигается путем лабораторный исследований и анализом проявившихся новых симптомов. После уточнения вида заболевания его код меняется.
Признаки артериальной гипертензии
Зачастую гипертензия вообще не имеет никаких симптомов, кроме стойкого высокого АД. При этом далеко не каждый человек постоянно контролируют уровень своего давления, поэтому артериальную гипертонию часто обнаруживают очень поздно.
Незамедлительно обратитесь к кардиологу, если регулярно замечаете такие «метки» гипертонической болезни, как:
- головные боли в затылочной области;
- головокружения;
- «мушки», пелена перед глазами;
- шум в ушах;
- учащенное и усиленное сердцебиение;
- неприятное стеснение или боль в груди;
- отечность рук и ног, одутловатость лица.
Гипертонический криз — неотложное состояние, вызванное чрезмерно высоким уровнем АД (например, до 200/110 мм рт. ст. и выше), для него характерны: головная боль, тремор, учащение пульса, озноб, тошнота, рвота, внезапный страх смерти, тревожность, покраснение лица, отеки, потливость, искажения зрения.
1 Офтальмоскопия в диагностике АГ
2 Офтальмоскопия при гипертонии
3 Сдача анализов для диагностики гипертонической болезни
Коды МКБ-10 для различных видов артериальной гипертензии
Гипертоническая болезнь шифр МКБ-10, обозначаемая I11, включающая в себя I11.0 и I11.9 обозначает заболевания с преимущественным поражением сердца. В эту подгруппу не входят сочетания поражения сердца и почек они принадлежат к кодам I13 и имеют 4 внутренних шифра — I13.0, I13.1, I13.2 и I13.9
Коды I12 предназначены для гипертонии с поражением почек. Международная классификация выделяет гипертензию с развитием почечной недостаточности на фоне повышенного давления (I12.0). Под кодом I12.9 указывается гипертония с поражение почек без развития недостаточности их функций.
За цифро-буквенными обозначениями I15.0, I15.1, I15.2, I15.8, I15.9 скрываются различные вариации вторичной гипертензивной болезни. Для первичной гипертонии отведен код I10. Гипертонические кризы обычно отмечают именно так.
Публикации в СМИ
Артериальная гипертензия (АГ, системная гипертензия) — состояние, при котором систолическое АД превышает 140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД превышает 90 мм рт.ст. (в результате как минимум трёх измерений, произведённых в различное время на фоне спокойной обстановки; больной при этом не должен принимать ЛС, как повышающих, так и понижающих АД) • Если удаётся выявить причины АГ, то её считают вторичной (симптоматической) • При отсутствии явной причины АГ она называется первичной, эссенциальной, идиопатической, а в нашей стране — гипертонической болезнью • Изолированная систолическая АГ диагностируется при повышении систолического АД более 140 мм рт.ст. и диастолического АД менее 90 мм рт.ст • АГ считают злокачественной при уровне диастолического АД более 120 мм рт.ст.
Статистические данные • АГ страдает 20–30% взрослого населения. С возрастом распространённость увеличивается и достигает 50–65% у лиц старше 65 лет, причём в пожилом возрасте больше распространена изолированная систолическая АГ, которая в возрасте до 50 лет встречается менее чем у 5% населения. До 50-летнего возраста АГ чаще бывает у мужчин, а после 50 лет — у женщин. Среди всех форм АГ на долю мягкой и умеренной приходится около 70–80%, в остальных случаях наблюдают выраженную АГ • Вторичные АГ составляют 5–10% всех случаев АГ, остальные случаи — эссенциальная АГ (гипертоническая болезнь). Тем не менее по данным специализированных клиник, с помощью сложных и дорогостоящих методов исследования вторичные АГ можно выявить у 30–35% больных.
Этиология и патогенез • Этиология гипертонической болезни в настоящее время ясна далеко не полностью, выявлены генетические аномалии (см. ниже Генетические аспекты). Этиология вторичных АГ — см. Гипертензии артериальные симптоматические • Основные факторы, определяющие уровень АД, — сердечный выброс и ОПСС. Увеличение сердечного выброса и/или ОПСС ведут к увеличению АД и наоборот • В развитии АГ имеют значение как внутренние гуморальные и нейрогенные (ренин-ангиотензиновая система, симпатическая нервная система, баро- и хеморецепторы), так и внешние факторы (чрезмерное потребление поваренной соли, алкоголя, курение, ожирение) •• Превалирование вазопрессорных факторов — ренин, ангиотензин II, вазопрессин, эндотелин •• Вазодепрессорные факторы — натрийуретические пептиды, калликреин-кининовая система, адреномедуллин, оксид азота, Пг (ПгI2, простациклин).
Генетические аспекты. Известно множество генетических аномалий, способствующих развитию АГ: мутации: ангиотензинового гена, альдостеронсинтетазы, b-субъединицы амилоридчувствительных натриевых каналов почечного эпителия, а также масса локусов так называемой предрасположенности к развитию АГ.
Факторы риска • Отягощённый семейный анамнез •• Нарушения липидного обмена у самого больного и у его родителей •• СД у пациента и его родителей •• Заболевания почек у родителей (поликистоз) • Ожирение • Злоупотребление алкоголем • Избыточное употребление поваренной соли • Стресс • Гиподинамия • Курение • Тип личности пациента.
Группы риска. В связи с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем, их влиянием на течение заболевания, выделяют группы больных высокого и очень высокого риска • К группе высокого риска относят больных с тремя и более факторами риска, пациентов с поражением органов-мишеней или больных СД • К группе очень высокого риска относят больных с сопутствующими заболеваниями и факторами риска.
Классификация. В настоящее время в России распространены две классификации — ВОЗ и Международного общества гипертензии (1999) и ВОЗ (1978).
Классификация АГ ВОЗ и Международного общества гипертензии (1999) • Оптимальное •• Систолическое АД: <120 мм рт.ст •• Диастолическое АД <80 мм рт.ст • Нормальное •• Систолическое АД <130 мм рт.ст •• Диастолическое АД <85 мм рт.ст • Высокое нормальное: •• Систолическое АД 130–139 мм рт.ст •• Диастолическое АД 85–89 мм рт.ст • I степень (мягкая) •• Систолическое АД 140–159 мм рт.ст •• Диастолическое АД 90–99 мм рт.ст • подгруппа: пограничная •• Систолическое АД 140–149 мм рт.ст •• Диастолическое АД 90–94 мм рт.ст • II степень (умеренная) •• Систолическое АД 160–179 мм рт.ст •• Диастолическое АД 100–109 мм рт.ст • III степень (выраженная) •• Систолическое АД >180 мм рт.ст •• Диастолическое АД >110 мм рт.ст • Изолированная систолическая •• Систолическое АД >140 мм рт.ст •• Диастолическое АД <90 мм рт.ст • подгруппа: пограничная •• Систолическое АД 140–149 мм рт.ст •• Диастолическое АД <90 мм рт.ст • Примечание. При определении степени следует использовать наибольшее значение АД, например 140/100 мм рт.ст. — II степень АГ.
Классификация гипертонической болезни ВОЗ (1978) • I стадия — повышение АД более 160/95 мм рт.ст. без органических изменений ССС • II стадия — высокое АД •• с гипертрофией левого желудочка сердца •• либо с протеинурией и/или незначительным повышением концентрации креатинина в плазме крови (не более 176,8 мкмоль/л) •• либо с распространённым или локализованным (сетчатка) изменением артерий • III стадия — высокое АД с повреждением сердца, головного мозга, сетчатки глаз, почек (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияние в сетчатку глаз, почечная недостаточность).
Измерение АД
• Измерение необходимо проводить после отдыха в течение 5 мин. За 30 мин до этого не рекомендуют приём пищи, употребление кофе, алкоголя, физическую нагрузку, курение. Ноги при измерении не должны быть скрещены, ступни должны находиться на полу, спина — опираться на спинку стула. Для руки необходим упор, мочевой пузырь до измерения нужно опорожнить. Несоблюдение этих условий может привести к увеличению АД: после приёма кофе — на 11/5 мм рт.ст., алкоголя — на 8/8 мм рт.ст., курения — на 6/5 мм рт.ст., при переполненном мочевом пузыре — 15/10 мм рт.ст., при отсутствии упора для спины — систолическое на 6–10 мм рт.ст., при отсутствии опоры для руки — на 7/11 мм рт.ст.
• Плечо должно находиться на уровне IV–V межреберья (низкое положение локтя завышает систолическое АД в среднем на 6 мм рт.ст., высокое — занижает АД на 5/5 мм рт.ст.). Плечо не должно сдавливаться одеждой (недопустимо измерение через одежду) — систолическое давление может быть завышено на 5–50 мм рт.ст. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевого сгиба (неправильное наложение манжеты может привести к завышению АД на 4/3 мм рт.ст.), и она должна плотно прилегать к плечу. Воздух в манжету следует нагнетать на 30 мм рт.ст. выше исчезновения пульса на лучевой артерии. Стетоскоп должен быть установлен в локтевой ямке. Момент появления первых звуков будет соответствовать I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД. Скорость понижения давления в манжете — 2 мм/с (медленная декомпрессия завышает АД на 2/6 мм рт.ст, быстрая декомпрессия — завышает диастолическое АД). Момент исчезновения последних звуков будет соответствовать V фазе тонов Короткова и соответствует диастолическому АД.
• Измеряемые показатели следует указывать с точностью 2 мм рт.ст. При измерении необходимо выслушивать область локтевой ямки до снижения давления в манжете до нулевой отметки (следует помнить о возможной недостаточности аортального клапана, других патологических состояниях с большим пульсовым давлением, большим ударным объёмом сердца). Во время каждого осмотра больного АД измеряют не менее двух раз на одной и той же руке и записывают средние значения. Во время первого осмотра давление измеряют на обеих руках, в последующем — на той руке, где оно было выше. Разница АД на левой и правой руке не должна превышать 5 мм рт.ст. Более значительные различия должны настораживать в отношении патологии сосудов верхних конечностей.
• При измерении АД в положении больного лёжа его рука должна быть несколько приподнята (но не на весу) и находиться на уровне середины грудной клетки.
• Повторные измерения следует проводить в тех же самых условиях. Измерять АД у больного в двух положениях — лёжа и сидя — нужно у пожилых, при СД, у пациентов, принимающих периферические вазодилататоры (для выявления возможной ортостатической артериальной гипотензии).
Клинические проявления неспецифичны и зависят от поражения органов-мишеней.
• Церебральная симптоматика •• Основной симптом — головная боль, часто при пробуждении и, как правило, в затылочной области •• Головокружение, нарушение зрения, преходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт, кровоизлияния в сетчатку или отёк соска зрительного нерва, двигательные расстройства и расстройства чувствительности • Интеллектуально-мнестические нарушения.
• Кардиальная симптоматика •• Сердцебиение, боли в области сердца, одышка (в связи с выраженными изменениями сердца при АГ каждый второй пациент имеет сердечные симптомы) •• Клинические проявления ИБС •• Дисфункция левого желудочка или сердечная недостаточность.
• Поражение почек: жажда, полиурия, олигурия, никтурия, микрогематурия.
• Поражение периферических артерий: холодные конечности, перемежающаяся хромота.
• Часто АГ протекает бессимптомно.
• Возможно обнаружение (при пальпации) объёмных образований в области почек, а также выслушивание систолического шума над областью почек.
• Осмотр — признаки некоторых эндокринных заболеваний, сопровождающихся АГ: гипотиреоза, тиреотоксикоза, синдрома Иценко–Кушинга, феохромоцитомы, акромегалии.
• Пальпация периферических артерий, аускультация сосудов, сердца, грудной клетки, живота позволяют предположить поражение сосудов как причину АГ, заподозрить заболевания аорты, предположить реноваскулярную АГ.
Особенности сбора анамнеза • Семейный анамнез АГ, СД, нарушений липидного обмена, ИБС, инсульта, болезней почек • Продолжительность АГ и её эволюция, предыдущий уровень АД, результаты и побочные действия предыдущего антигипертензивного лечения • Наличие и течение ИБС, сердечной недостаточности, перенесённого инсульта, других заболеваний у данного больного (подагра, бронхоспастические состояния, дислипидемии, сексуальные дисфункции, болезни почек) • Выяснение симптомов предположительно вторичных АГ • Детальный расспрос о приёме лекарств, повышающих АД (ГК, пероральные контрацептивы, НПВС, амфетамины, эпоэтин бета, циклоспорин) • Оценка стиля жизни (потребление поваренной соли, жиров, алкоголя, курение, физическая активность) • Личные, психосоциальные и внешние факторы, влияющие на АД (семья, работа).
Лабораторные и специальные методы исследования. Необходимо исключить симптоматические АГ, выявить факторы риска и степень вовлечения органов-мишеней.
• ОАК (анемии, эритроцитоз, лейкоцитоз, увеличение СОЭ — вторичные АГ).
• ОАМ — лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия, цилиндрурия (симптоматические АГ), глюкозурия (СД).
• Биохимические анализы для определения концентрации ионов калия, креатинина, глюкозы, холестерина (вторичные АГ, факторы риска). Следует помнить, что быстрое снижение АД при длительно существующей АГ любой этиологии может привести к увеличению содержания в крови креатинина.
• ЭКГ — гипертрофия левого желудочка, нарушения ритма и проводимости, электролитные нарушения, признаки ИБС (изменения конечной части желудочкового комплекса, рубцовые изменения).
• ЭхоКГ для выявления гипертрофии левого желудочка, оценки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины АГ.
• УЗИ почек, надпочечников, почечных артерий, периферических сосудов для выявления вторичных АГ.
• Исследование глазного дна: гипертоническая ретинопатия — сужение и склероз артерий (симптомы медной или серебряной проволоки), феномен Салюса.
Диагностическая тактика. Диагноз гипертонической болезни (эссенциальной, первичной АГ) устанавливают только лишь методом исключения вторичных АГ. Цели диагностических мероприятий при АГ • Определение возможной причины • Выявление сопутствующих заболеваний • Выявление факторов риска ИБС. Поскольку сама АГ — один из факторов риска ИБС, наличие другого фактора риска ещё больше увеличивает вероятность развития ИБС; кроме того, назначаемое лечение может серьёзно повлиять на факторы риска — например, диуретики и неселективные b-адреноблокаторы при наличии дислипидемии и инсулинорезистентности могут усугубить эти нарушения • Выявление вовлечения органов-мишеней в гипертензивный процесс. Их поражение самым серьёзным образом сказывается на прогнозе заболевания и подходах к его лечению.
Дифференциальная диагностика • Ренопаренхиматозная АГ — см. Гипертензия артериальная ренопаренхиматозная • Вазоренальная АГ — см. Гипертензия артериальная вазоренальная • Эндокринные АГ составляют примерно 0,1–1% всех АГ (до 12% по данным специализированных клиник) •• При феохромоцитоме (см. Феохромоцитома) •• При первичном гиперальдостеронизме (см. Гиперальдостеронизм) •• При гипотиреозе — высокое диастолическое АД; другие проявления со стороны ССС — уменьшение ЧСС и сердечного выброса •• При гипертиреозе — увеличенные ЧСС и сердечный выброс, преимущественно изолированная систолическая АГ с низким (нормальным) диастолическим АД; увеличение диастолического АД при гипертиреозе — признак другого заболевания, сопровождающегося АГ или признак гипертонической болезни • Лекарственные АГ — в патогенезе могут иметь значение вазоконстрикция из-за симпатической стимуляции или прямого воздействия на ГМК сосудов, увеличение вязкости крови, стимуляция ренин-ангиотензиновой системы, задержка ионов натрия и воды, взаимодействие с центральными регуляторными механизмами — подробнее см. Гипертензии артериальные симптоматические.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель — снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности путём нормализации АД, защиты органов-мишеней, устранения факторов риска (отказ от курения, компенсация СД, снижение концентрации холестерина в крови и избыточной массы тела).
• Рекомендации ВОЗ и МОАГ (Международного общества артериальной гипертензии; 1999) •• У лиц молодого и среднего возраста, а также у больных СД необходимо поддерживать АД на уровне 130/85 мм рт.ст •• У лиц пожилого возраста целевой уровень АД £140/90 мм рт.ст.
• Чрезмерное быстрое снижение АД при значительной длительности и выраженности заболевания может привести к гипоперфузии жизненно важных органов — головного мозга (гипоксия, инсульт), сердца (обострение стенокардии, ИМ), почек (почечная недостаточность).
План лечения • Контроль АД и факторов риска • Изменение образа жизни • Лекарственная терапия.
Немедикаментозное лечение показано всем больным. У 40–60% пациентов с начальной стадией АГ при невысоких значениях АД оно нормализуется без применения ЛС. При выраженной АГ немедикаментозная терапия в комбинации с лекарственной способствует снижению дозы принимаемых ЛС и тем самым уменьшает риск их побочного действия. Механизмами, приводящими к снижению АД, считают уменьшение сердечного выброса, снижение ОПСС либо сочетание обоих механизмов.
• Диета •• Ограничение потребления поваренной соли менее 6 г/сут (но не менее 1–2 г/сут, поскольку в этом случае может произойти компенсаторная активация ренин-ангиотензиновой системы) •• Ограничение углеводов и жиров, что весьма существенно при профилактике ИБС, вероятность которой при АГ увеличена (фактор риска). Уменьшение избыточной массы тела на 1 кг ведёт к снижению АД в среднем на 2 мм рт.ст •• Увеличение в диете содержания ионов калия и кальция •• Отказ или значительное ограничение приёма алкоголя (особенно при злоупотреблении им).
• Физическая активность — достаточная активность циклического типа (ходьба, лёгкий бег, лыжные прогулки) при отсутствии противопоказаний со стороны сердца (ИБС), сосудов ног (облитерирующий атеросклероз), ЦНС (нарушения мозгового кровообращения) снижает АД, а при невысоких уровнях может и нормализовать его. Рекомендуют умеренность и постепенность в дозировании физических нагрузок. Нежелательны физические нагрузки с высоким уровнем эмоционального напряжения (соревновательные, гимнастика), а также изометрические усилия (подъём тяжестей).
• Прочие методы — психологические (психотерапия, аутогенная тренировка, релаксация), акупунктура, массаж, физиотерапевтические методы (электросон, диадинамические токи, гипербарическая оксигенация), водные процедуры (плавание, душ, в т.ч. контрастный), фитотерапия (черноплодная рябина, настойка боярышника, пустырника, сборы с сушеницей болотной, боярышником, бессмертником, донником).
Лекарственная терапия
Основные принципы: • Начинать лечение мягкой АГ необходимо с малых доз ЛС • Следует использовать комбинации препаратов для увеличения их эффективности и уменьшения побочного действия • Предпочтительно использовать препараты длительного действия (12–24 ч при однократном приёме).
• b-Адреноблокаторы •• Предпочтение b-адреноблокаторам следует отдавать при сочетании АГ с ИБС (стенокардия напряжения и нестабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность), тахиаритмиях, экстрасистолиях •• После резкой отмены b-адреноблокаторов возможно развитие синдрома отмены, проявляющегося тахикардией, аритмиями, повышением АД, обострением стенокардии, развитием ИМ, а в ряде случаев даже внезапной сердечной смертью. Для профилактики синдрома отмены рекомендуют постепенное снижение дозы b-адреноблокатора в течение не менее 2 нед. Выделяют группу высокого риска по развитию синдрома отмены — это лица с АГ в сочетании со стенокардией напряжения, а также с желудочковыми аритмиями •• Препараты ••• Неселективные (блокада b1- и b2-адренорецепторов): пропранолол 40–240 мг/сут в 3 приёма, пиндолол 5–15 мг 2 р/сут, тимолол 10–40 мг/сут в 2 приёма ••• Селективные (кардиоселективные) b1-адреноблокаторы: атенолол 25–100 мг 2 р/сут, метопролол 50–200 мг/сут в 2 приёма, надолол 40–240 мг/сут, бетаксолол 10–20 мг/сут.
• Диуретики •• Разновидности ••• Тиазиды и тиазидоподобные диуретики (при лечении АГ применяют наиболее часто) — диуретики средней силы действия, подавляют реабсорбцию 5–10% ионов натрия (препараты: гидрохлоротиазид 12,5–50 мг/сут, циклопентиазид 0,5 мг/сут, хлорталидон 12,5–50 мг/сут) ••• Петлевые диуретики (отличаются быстрым наступлением действия при парентеральном введении) — сильные диуретики, подавляют реабсорбцию 15–25% ионов натрия (основной препарат — индапамид 2,5 мг/сут в один приём; фуросемид в дозе 20–320 мг/сут для постоянного приёма с антигипертензивной целью назначают редко) ••• Калийсберегающие диуретики — слабые диуретики, вызывают дополнительную экскрецию не более 5% ионов натрия (препараты: спиронолактон 25–100 мг/сут, триамтерен 50–100 мг 4 р/сут.) •• Предпочтение диуретикам при лечении АГ отдают при склонности к отёкам и в пожилом возрасте.
• Ингибиторы АПФ •• Предпочтительны для лечения АГ со следующими сопутствующими состояниями (заболеваниями): ••• гипертрофия левого желудочка (ингибиторы АПФ наиболее эффективны в её регрессии) ••• гипергликемия ••• гиперурикемия ••• гиперлипидемия (ингибиторы АПФ не усугубляют этих состояний) ••• ИМ в анамнезе ••• сердечная недостаточность (ингибиторы АПФ относят к числу наиболее эффективных средств для лечения сердечной недостаточности; они не только ослабляют её клинические проявления, но и увеличивают продолжительность жизни больных) ••• пожилой возраст •• Препараты ••• каптоприл 25–150 мг/сут ••• эналаприл 2,5–40 мг/сут ••• фозиноприл 10–60 мг/сут ••• лизиноприл 2,5–40 мг/сут ••• рамиприл 2,5–10 мг/сут ••• беназеприл 10–20 мг/сут.
• Блокаторы медленных кальциевых каналов •• Предпочтительны при лечении АГ в сочетании со стенокардией (особенно вазоспастической), дислипидемией, гипергликемией, бронхообструктивными заболеваниями, гиперурикемией, наджелудочковыми аритмиями (верапамил, дилтиазем), диастолической дисфункцией левого желудочка, синдромом Рейно •• При брадикардии или предрасположенности к ней, снижении сократимости миокарда, нарушении проводимости не следует назначать верапамил или дилтиазем, обладающие выраженным отрицательными инотропным, хронотропным и дромотропным действиями, и, наоборот, показано применение производных дигидропиридина •• В связи с различной чувствительностью больных к блокаторам медленных кальциевых каналов лечение начинают с небольших доз •• Препараты ••• Дилтиазем 120–360 мг/сут ••• Исрадипин 2,5–15 мг/сут ••• Нифедипин (пролонгированная лекарственная форма) 30–120 мг /сут ••• Нитрендипин 5–40 мг/сут ••• Верапамил 120–480 мг/сут ••• Амлодипин 2,5–10 мг/сут ••• Фелодипин 2,5–10 мг/сут.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II •• Эти препараты предпочтительны при появлении сухого кашля на фоне лечения ингибиторами АПФ, почечной недостаточности (особенно при сахарном диабете) •• Препараты ••• лозартан 25–100 мг в 1 или 2 приёма ••• валсартан 80 мг 1 р/сут ••• эпросартан 600 мг 1 р/сут ••• кандесартан.
• a-Адреноблокаторы •• Для длительного лечения АГ используют в основном селективные a1-адреноблокаторы (празозин 1–20 мг/сут, доксазозин 1–16 мг /сут, теразозин) •• Данная группа препаратов нашла широкое применение в урологии при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы •• Несмотря на многие положительные эффекты, препараты данной группы редко используют в качестве монотерапии. По-видимому, это связано с недостатками и побочными действиями, хотя опасность возникновения большинства из них, скорее всего, преувеличена. Основные показания — комбинированная терапия •• Недостатки: «феномен первой дозы» (выраженное снижение АД после первого приёма), ортостатическая артериальная гипотензия, длительный подбор дозы препарата, развитие толерантности (ускользание эффекта), синдром отмены. Для предупреждения «феномена первой дозы» рекомендуют приём a-адреноблокатора в постели с последующим пребыванием в положении лёжа несколько часов (лучше принимать на ночь).
• Препараты центрального действия (в последние годы постепенно теряют своё значение) •• Препараты центрального действия вызывают снижение АД вследствие торможения депонирования катехоламинов в центральных и периферических нейронах (резерпин), стимуляции центральных a2-адренорецепторов (клонидин, гуанфацин, метилдопа, моксонидин) и I1-имидазолиновых рецепторов (клонидин и особенно специфический агонист моксонидин), что в конечном итоге ослабляет симпатическое влияние и приводит к уменьшению ОПСС, снижению ЧСС и сердечного выброса •• Препараты этой группы для лечения АГ в основном применяют внутрь. Предпочтение агонистам имидазолиновых рецепторов в качестве средств первой линии следует отдавать при СД и гиперлипидемии (не усугубляют метаболические нарушения), ХОБЛ (препараты не влияют на бронхиальную проходимость), выраженной гиперсимпатикотонии, гипертрофии левого желудочка (вызывают её регрессию). Метилдопу наиболее часто используют при лечении АГ у беременных •• Препараты: резерпин и содержащие его комбинированные препараты (резерпин+дигидралазин+гидрохлоротиазид, резерпин+дигидроэргокристин+клопамид), метилдопа до 2 г/сут (при сочетании с другими гипотензивными препаратами не более 500 мг/сут), клонидин в начальной дозе по 0,075 3 р/сут в 2 приёма, моксонидин до 0,4 мг/сут в 2 приёма, гуанфацин 1–3 мг/сут.
Комбинированная терапия. По данным международных многоцентровых исследований, необходимость в комбинированной терапии возникает у 54–70% пациентов. Показания к комбинированной терапии следующие • Неэффективность монотерапии. Монотерапия антигипертензивным средством эффективна в среднем у 50% больных с АГ (можно добиться и более высокого результата, но тогда увеличится риск побочных эффектов). Для лечения оставшейся части больных необходимо применять комбинацию двух и более антигипертензивных средств • Необходимость дополнительной защиты органов-мишеней, в первую очередь сердца и головного мозга.
Рациональные комбинации ЛС. Наиболее часто используют комбинацию диуретика и какого-либо препарата другого класса. В некоторых странах комбинированную терапию с диуретиком считают обязательным этапом в лечении АГ • Наиболее эффективная комбинация — сочетание диуретика и ингибитора АПФ (возможно фиксированное сочетание, например капозид, ко-ренитек) • Рациональна комбинация диуретика и блокатора рецепторов ангиотензина II • Примерно таким же аддитивным действием обладает комбинация диуретика и b-адреноблокатора (данная комбинация не самая удачная, поскольку и диуретик, и b-адреноблокатор влияют на метаболизм глюкозы и липидов).
Нерациональные комбинации антигипертензивных средств могут привести как к усилению побочных эффектов, так и к увеличению стоимости лечения при отсутствии эффекта. Ярким примером нерациональной комбинации является сочетание b-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), поскольку обе группы препаратов ухудшают как сократимость миокарда, так и АВ-проводимость (усиление побочного действия), в то время как сочетание b-адреноблокаторов с дигидропиридинами (например, нифедипином) позитивно.
Лечение отдельных видов АГ
• Резистентная (рефрактерная) АГ — невозможность добиться снижения АД до целевых значений (менее 140/90 мм рт.ст.) более 1 мес у больных АГ на фоне комбинированной терапии двумя или тремя антигипертензивными препаратами в достаточных дозировках •• Для подтверждения диагноза необходимо испытать все рациональные комбинации препаратов (в первую очередь включающие диуретики, эффективна также комбинация «ингибитор АПФ + блокатор медленных кальциевых каналов»), затем назначить тройную комбинацию в самых различных вариантах, далее комбинацию из четырёх препаратов (обычно в качестве одного из компонентов используют миноксидил) •• Следует помнить о возможной псевдорезистентности, причиной которой могут быть симптоматическая АГ, несоблюдение правил приёма лекарств, неадекватность дозировки, нерациональная комбинация лекарств, приём алкоголя и лекарств, повышающих АД, увеличение массы тела, увеличение ОЦК (например, при сердечной недостаточности), сознательное введение пациентом врача в заблуждение (симуляция) •• В каждом случае резистентной АГ необходимо тщательное обследование пациента, желательно в условиях специализированного стационара для исключения симптоматической АГ.
• АГ у пожилых •• Лечение следует начинать с немедикаментозных мер, которые в этом случае достаточно часто снижают АД до целевого уровня. Большое значение имеет ограничение потребления поваренной соли и повышение содержания в рационе солей калия и магния •• Лекарственное лечение основано на патогенетических особенностях АГ в данном возрасте. Кроме того, следует помнить, что у пожилых часто встречаются различные сопутствующие заболевания ••• Начинать лечение необходимо с меньших доз (часто половина стандартной) ••• Увеличивать дозу следует постепенно в течение нескольких недель ••• Дозу подбирают под постоянным контролем АД, причём измерять его лучше в положении стоя для выявления возможной ортостатической артериальной гипотензии ••• Желательно использовать простой режим лечения (1 таблетка — 1 р/сут) ••• Следует с осторожностью использовать лекарства, способные вызвать ортостатическую артериальную гипотензию (метилдопа, празозин, лабеталол), и ЛС центрального действия (клонидин, метилдопа, резерпин), применение которых в пожилом возрасте достаточно часто осложняется депрессией или псевдодеменцией. При лечении диуретиками и/или ингибиторами АПФ желательно контролировать функции почек и электролитный состав крови.
• Эндокринные АГ — см. Гипертензии артериальные симптоматические.
• «Алкогольная» АГ — см. Гипертензии артериальные симптоматические.
Осложнения АГ: • ИМ • острое нарушение мозгового кровообращения • сердечная недостаточность • почечная недостаточность • гипертоническая энцефалопатия • гипертоническая ретинопатия • гипертонический криз • расслаивающая аневризма аорты.
Прогноз существенно зависит от адекватности назначаемой терапии и соблюдения пациентом врачебных рекомендаций.
Сокращение. АГ — артериальная гипертензия.
МКБ-10 • I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия • I11 Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца] • I12 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек • I13 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек • I15 Вторичная гипертензия • O10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период • O11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией
Гипертонический криз по МКБ
Гипертонический криз по коду МКБ-10 относится к эссенциальной гипертензии, хотя резкий скачек давления, угрожающий жизни, может произойти и при вторичной проявлениях заболевания. Код I10 иногда меняют на другие шифры гипертензивных заболеваний после уточнения диагноза. Довольно часто это происходит с гипертонией, поражающей одновременно сердце и почки.
В России еще нет законодательно закрепленного классифицирования гипертонических кризов. В США и ряде других стран криз у гипертоников делят на два типа:
- Осложненный;
- Неосложненный.
Первый из них требует срочной госпитализации вне зависимости от кода по МКБ-10. Второй купируется на дому с последующим лечением в стационаре. И эти данные тоже можно подвергать статистической обработке.
Применение статистических данных по кодам МКБ
Во многих странах существуют свои статистические центры, обрабатывающие различные данные. Благодаря наличию классификаций болезней можно определить распространенность конкретного заболевания в определенном регионе или целой стране. Это позволяет быстро собрать все данные о любой болезни — гипертония по МКБ-10 занимает несколько различных кодов, а не 20-25 определений с наименованием уточненных заболеваний.
Проанализированные данные позволяют министерствам разных стран правильно реагировать на всплеск конкретного заболевания.
Создаются дополнительные обследования для выявления эпидемиологического заболевания на начальных стадиях, проводится работа с населением и медицинскими работниками. Также на основе такого анализа создаются информационные брошюры и различные материалы, посвященные профилактическим мероприятиям конкретной болезни.
Профилактика гипертензивной болезни
Гипертензивная болезнь занимает сразу несколько кодов по МКБ-10. Отличают несколько видов гипертонии, в том числе и способную повреждать разные органы. Коды для гипертонии определялись во Всемирной организации здравоохранения и позже данные по ним обработают в статистических центрах. Чтобы не стать еще одной единицей в статистике желательно принять профилактические меры заранее, особенно при наличии наследственной предрасположенности.
Правильное питание с достаточным количеством минералов и витаминов, нормальная двигательная активность, оптимальный вес и умеренное потребление соли способны серьезно помочь избежать гипертонии. Если же исключить чрезмерные стрессы, злоупотребление алкоголем и курение, то вероятность появления гипертензии станет еще меньше. И тогда волноваться о том, какой код по МКБ-10 у гипертонии станет совсем не нужно.
Причины развития артериальной гипертонии
Точная причина развития гипертонической болезни до сих пор не установлена, однако выявлена четкая взаимосвязь между АГ и следующими факторами:
- Подверженность стрессам;
- наследственная предрасположенность;
- возраст;
- пол (чаще АГ встречается у мужчин);
- злоупотребление поваренной солью;
- курение и алкоголь;
- эндокринные расстройства;
- избыточная масса тела;
- гиподинамия;
- заболевания почек;
- повышенный уровень адреналина;
