Применение амоксициллина при внебольничной пневмонии у детей

Внебольничная пневмония (ВП) является одной из самых актуальных проблем современной медицины и состоит из целого ряда эпидемиологических, клинических, фармакологических и, наконец, социальных аспектов. Парадокс пневмонии состоит в том, что, с одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса, повышении эффективности химиотерапии, а с другой — происходит увеличение числа больных с тяжелой формой болезни и смертности [3]. За год диагноз «пневмония» в РФ ставится более 17 млн человек. К группе риска следует отнести детей до 5 лет и пожилых людей в возрасте старше 65 лет [4]. Пневмония является главной причиной смертности детей во всем мире. Ежегодно пневмония уносит жизни около 1 млн детей в возрасте до пяти лет (в 2015 г. — 920 136 детей, 15% всех от всех случаев смерти детей в мире) [1]. В России заболеваемость ВП ежегодно растет. Так, в 2016 г. заболеваемость внебольничной пневмонией взрослых и детей составила 418,02 на 100 тыс. населения, что на 24% выше, чем в предыдущем 2015 г. (337,1 соответственно) (рис.).

Как и в предыдущие годы, в 2016 г. максимальный показатель заболеваемости ВП наблюдался у детей в возрастной группе 1–2 лет (1456,7 на 100 тыс.). Показатель смертности от пневмонии в 2016 г. в РФ составил 4,9 на 100 тыс. населения, а некоторых регионах достигал 18,8–22,1 на 100 тыс. населения (в Республике Алтай, Тюменской, Сахалинской, Кировской, Амурской обл.) [19]. По данным Минздрава РФ, болезни органов дыхания у детей в возрасте 0–17 лет занимают третье место в структуре причин смерти после внешних причин и пороков развития. В 2016 г. смертность детей до 17 лет от внебольничной пневмонии составила 0,4 на 100 тыс. населения, при этом за последние 5 лет существенных изменений данного показателя для детей до 17 лет не зарегистрировано [19].

Под внебольничной пневмонией следует понимать острое заболевание, возникшее вне стационара или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения более 14 сут, проявляющееся симптомами системного воспаления (лихорадка, одышка, тахикардия, лейкоцитоз), нарушением самочувствия (отказ от еды, сонливость, неадекватность поведения), признаками инфекционного поражения нижних отделов дыхательных путей (кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке на высоте вдоха) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [3].

Пневмония является инфекционным заболеванием, связанным с проникновением микроорганизмов в респираторную систему. Возникающая при этом воспалительная реакция в паренхиме легких зависит от количества и вирулентности микроорганизма, состояния защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом. Основной путь проникновения микроорганизма в легочную ткань — аэрогенный. Микроорганизм, преодолев защитные барьеры дыхательных путей, может попасть непосредственно в альвеолы и там интенсивно размножаться. Под действием токсинов микроба нарушается проницаемость капилляров, развивается серозный отек. Отечная жидкость, содержащая большое количество бактерий, быстро распространяется через альвеолярные поры на всю долю легкого, нередко вовлекая в воспалительный процесс плевру. Экссудат из серозного быстро превращается в фибринозный, пораженная часть легкого становится плотной. Нарушения проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек легочной паренхимы и снижение воздушности легочной паренхимы приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии; последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением клинических признаков дыхательной недостаточности [5].

В соответствии с МКБ-10 и «Классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» по этиологии выделяют следующие формы пневмонии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная [6, 7]. Заболеваемость бактериальной пневмонией в 2016 г. была в 16,5 раз выше, чем вирусной (112,4 и 6,8 на 100 тыс. населения соответственно).

По морфологическим формам выделяют: очаговую, очагово-сливную, сегментарную, полисегментарную, лобарную и интерстициальную пневмонию. При очаговой форме возникает один или несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1–2 см.

Очагово-сливная (псевдолобарный инфильтрат) — неоднородная массивная пневмоническая инфильтрация, состоящая из нескольких очагов. Может осложняться деструктивными процессами и экссудативным плевритом. Сегментарная — пневмония, границы которой повторяют анатомические границы 1-го сегмента.
Полисегментарная — пневмония, границы которой повторяют анатомические границы нескольких сегментов. Часто протекает с уменьшением размеров пораженного участка легкого (ателектатический компонент).
Лобарная (долевая) пневмония — воспалительный процесс охватывает долю легкого. Вариантом течения долевой пневмонии является крупозная пневмония.
Интерстициальная — наряду с негомогенными инфильтратами легочной паренхимы имеются выраженные, иногда преобладающие изменения в интерстиции легких. Редкая форма пневмонии, которая развивается у больных с иммунодефицитными состояниями.

По течению выделяют ВП с острым течением (длительностью до 6 недель) или затяжным (длительностью более 6 недель). Хронический вариант течения пневмонии в настоящее время не рассматривается и не включен в «Классификацию клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» [6, 7].

По тяжести различают ВП средней тяжести и тяжелую. Тяжесть ВП определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений. Осложнения — плевральные (плеврит), легочные (полостные образования, абсцесс), легочно-плевральные (пневмоторакс, пиопневмоторакс), инфекционно-токсический шок [6, 7].

У детей 3 мес — 5 лет чаще всего ВП вызывает S. pneumoniae (по данным отдельных исследований, их доля составляет 70–88% случаев [8, 9]). Из типичных бактерий также определенную роль играет H. influenzae типа b (до 10% случаев, преимущественно у детей до 2 лет).

Диагностика ВП на основании клинических симптомов сопряжена с существенными трудностями. Диагноз пневмонии необходимо выставить у постели больного, но он считается достоверным только при выявлении на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани и наличии не менее двух из нижеследующих критериев [11]:

1) лихорадка выше 38 °C в течение трех и более суток; 2) кашель с мокротой; 3) физикальные симптомы пневмонии (локальное ослабление дыхания и мелкопузырчатые влажные хрипы); 4) лейкоцитоз > 15 × 109/л и/или число палочкоядерных нейтрофилов > 10%.

Для решения вопроса о госпитализации и определения необходимого объема медицинской помощи необходимо оценить степень тяжести ВП. В табл. 2 представлены ключевые критерии для оценки тяжести ВП у детей в зависимости от возраста, предлагаемые Европейским респираторным обществом (European Respiratory Society, ERS) [13].

Факторы риска летального исхода от пневмонии у детей [10]:

возраст до 5 лет и мужской пол;
неблагоприятный преморбидный фон детей;
низкий социально-экономический статус семьи;
позднее обращение за медицинской помощью;
позднее поступление в стационар.

В подавляющем большинстве случаев (около 80%) дети с ВП могут эффективно лечиться в домашних условиях. Показаниями для госпитализации являются [11]:

возраст до 6 месяцев жизни;
тяжелая форма болезни;
наличие тяжелых фоновых заболеваний — врожденный порок сердца, хронические болезни легких, сопровождающиеся инфекцией (бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь и др.), иммунодефицит, сахарный диабет;
проведение иммуносупрессивной терапии;
отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций — социально неблагополучная семья, плохие социально-бытовые условия (общежитие, дом ребенка, пункт временного размещения и др.);
отсутствие ответа на стартовую антибактериальную терапию (АБТ) в течение 48 ч (сохранение высокой лихорадки, нарастание дыхательной недостаточности, появление возбуждения или угнетения сознания).

АБТ оказывает решающее влияние на прогноз пневмонии [5, 12]. Выбор АБТ в каждом случае ВП проводится индивидуально с учетом природной активности препаратов в отношении возбудителя и его возможной приобретенной резистентности, тяжести и течения заболевания, наличия у пациента противопоказаний к использованию тех или иных антибиотиков. Принцип выбора АБТ в зависимости от возбудителя ВП представлен в табл. 3.

В клинической практике, особенно в амбулаторных условиях, чаще проводится эмпирическая АБТ, с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности в регионе, возраста больного, наличия фоновых заболеваний, токсичности и переносимости антибактериальных препаратов (АБП) для конкретного пациента.

Проведенные доказательные исследования показали, что применение амоксициллина перорально при неосложненной ВП у детей в возрасте от 3 мес до 5 лет не уступает по эффективности бензилпенициллину или ампициллину, введенному внутривенно [15, 16]. В связи с этим у всех детей с ВП, не имеющих показаний к госпитализации, а также у госпитализированных детей со среднетяжелой ВП целесообразно использование пероральной АБТ.

У детей в возрасте старше 3 мес основным АБП для лечения ВП является амоксициллин (в стандартной дозе — 45–50 мг/кг в сутки), поскольку данный антибиотик обладает высокой стабильной активностью в отношении самого частого и опасного возбудителя — S. pneumoniae, а также в большинстве случаев активен в отношении H. influenzae [13, 15, 17]. Уровень амоксициллина в тканях (в том числе в легких) значительно выше, чем равных доз феноксиметилпенициллина и ампициллина. Имеет больший период полувыведения, поэтому назначается 2–3 раза в сутки. Пища не влияет на биодоступность амоксициллина, что важно при назначении детям: в отличие от перорального пенициллина, амоксициллин можно давать ребенку как до еды, так и после нее.

При выборе лекарственной формы следует учитывать, что капсула обладает лучшей биодоступностью по сравнению с амоксициллином в виде таблеток (93% и 70–80% соответственно), что способствует повышению эффективности и снижению риска нежелательных явлений со стороны кишечника.

Амосин® (амоксициллин) — АБП широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов. Нарушает синтез пептидогликана клеточной стенки бактерий в периоде деления и роста, вызывает лизис бактерий. Через 1–2 часа после приема достигает максимальной концентрации в плазме, мокроте, бронхиальном секрете, плевральной жидкости. Терапевтические концентрации амоксициллина поддерживаются в плазме в течение 8 часов после перорального приема. Амосин® выпускается в форме капсул по 250 мг, таблеток по 250 и 500 мг и порошка для приготовления суспензии для приема внутрь по 125, 250 и 500 мг. Также появилась новая форма таблеток Амосин® №20 (250 мг) и №20 (500 мг) Форма однодозовых пакетиков облегчает процесс приготовления суспензии и значительно расширяет возможности использования препарата у детей: удобна в применении (не требуется хранить приготовленную суспензию в холодильнике), лучше усваивается, позволяет подобрать оптимальную дозу в зависимости от массы тела и обладает приятным фруктовым вкусом. Форма саше удобна для людей с затрудненным глотанием.

Детям младше 5 лет Амосин® назначают в форме суспензии. Доза для детей в возрасте до 2 лет составляет 20 мг/кг/сут в 3 приема. Детям в возрасте от 2 до 5 лет Амосин® назначают по 125 мг 3 раза/сут; в возрасте от 5 до 10 лет — по 250 мг 3 раза/сут. Взрослым и детям старше 10 лет с массой тела более 40 кг назначают по 500 мг 3 раза/сут Максимальная доза при выраженной манифестации клинических симптомов составляет 0,75–1 г 3 раза/сут.

Чувствительность S. pneumoniae к амоксициллину сохраняется на очень высоком уровне — 99,6%, тогда как к пенициллину уровень резистентности превысил критическое значение — 10%, к ципрофлоксацину и цефтибутену — более 6%, к цефиксиму — 5% [14].

При ВП, вызванной типичными бактериями, длительность терапии обычно составляет 7–10 дней, атипичными бактериями — 10–14 дней [13, 15, 17, 18]. АБТ может быть завершена через 3–4 дня после стойкой нормализации температуры тела [18].

20 детей с внебольничной пневмонией в возрасте от 5 до 14 лет находились на амбулаторном лечении в поликлиническом отделении ГБУЗ НСО ДГКБ № 6 г. Новосибирска в 2016–2017 гг., из них мальчиков было 12 (60%) и девочек 8 (40%). Дети обращались за медицинской помощью на 1–5 день от начала пневмонии, в среднем первый визит к врачу состоялся на 2,3 дня от появления клинических симптомов.

Всем детям при объективном осмотре поставлен диагноз «внебольничная пневмония», из них у 18 (90%) выявлена типичная рентгенологическая картина, заключающаяся в очаговом поражении легких, у остальных 2 детей (10%) пневмония оказалась рентген-негативной, диагноз подтвержден данными компьютерной томографии легких.

В комплекс лечебных мероприятий включили антибактериальную терапию препаратом Амосин®, муколитические средства, физиолечение и лечебную гимнастику. Амосин® применялся в качестве монотерапии в возрастной дозе с частотой применения 3 раза в день согласно отечественным рекомендациям в течение 7–10 дней. Средняя продолжительность приема препарата Амосин® составила 8,3 дня. При этом стабилизация клинического состояния (эффективная терапия) была достигнута у 90% детей, получавших Амосин®. У них наступил регресс клинических симптомов, рентгенологический контроль при острой очаговой пневмонии детям не проводится, так как при положительной клинической динамике обычно спустя 2–3 недели наступает полное рассасывание инфильтрата. Отмены препарата Амосин® в связи с развитием нежелательных явлений не было.

Таким образом, клиническая эффективность медикаментозной терапии, включающей прием препарата Амосин®, была оценена как выздоровление у большинства детей с диагнозом «внебольничная пневмония». Вышеизложенное позволяет рекомендовать Амосин® (амоксициллин) для использования в амбулаторной педиатрической практике в качестве препарата выбора при острой очаговой пневмонии.

Литература

Бюллетени ВОЗ И ЮНИСЕФ. Электронный ресурс: https://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/ru/.
Вовк Е. И., Верткин А. Л. Внебольничная пневмония в начале ХХI века: плата за жизнь в большом городе // Лечащий Врач. 2008. № 8. С. 63–65.
Мустафин Т. И., Кудояров Р. Р. Актуальные вопросы внебольничной пневмонии // Медицинский вестник Башкортостана, 2014. № 5. С. 39–41.
World health statistics 2015. World Health Organization 2015. 164 с.
Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации, М., 2015. 64 с.
Геппе Н. А., Розинова Н. Н., Волков И. К., Мизерницкий Ю. Л. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. Российское респираторное общество, 2009. 18 с.
Геппе Н. А., Розинова Н. Н., Волков И. К., Мизерницкий Ю. Л. Современная классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. // Педиатрия. 2010; 89 (4): 6–15.
Crawford S. E., Daum R. S. Bacterial pneumonia, lung abscess and empyema/Pediatric respiratory medicine/Ed. Taussig L. M., Landau L. I. Mosby, Inc., 2008: 501–553.
Таточенко В. К. Клинические рекомендации. Педиатрия (Пневмония у детей) / Под ред. А. А. Баранова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 28 с.
Мизерницкий Ю. Л., Сорокина Е. В., Ермакова И. Н. и др. Организация медицинской помощи детям с пневмонией в Российской Федерации // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2005; 3: 4–8.
Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. М.: Оригинал-макет, 2015. 64 с.
Punpanich W., Groome M., Muhe L. et al. Systematic review on the etiology and antibiotic treatment of pneumonia in human immunodefi ciency virusinfected children // Pediatr. Infect. Dis. J. 2011. Vol. 30. № 10. Р. 192–202.
Esposito S., Patria M. F., Tagliabue C. et al. CAP in children/European respiratory monograph 63: Community-acquired pneumonia/Ред. J. Chalmers, M. Pletz, S. Aliberti. 2014. Р. 130–139.
Козлов Р. С. Пневмококки: уроки прошлого — взгляд в будущее. Смоленск: МАКМАХ, 2010. 128 с.
Harris M., Clark J., Coote N. et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011 // Thorax. 2011. Vol. 66, Suppl. 2–23.
Das R. R., Singh M. Treatment of severe community-acquired pneumonia with oral amoxicillin in under-fi ve children in developing country: a systematic review // PLoS One. 2013. Vol. 25. № 6. e66232.
Bradley J. S., Byington C. L., Shah S. S. et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. 2011. Vol. 53. № 7. e25–76.
Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Козлов Р. С., Тюрин И. Е., Рачина С. А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей. М., 2010. 106 с.
О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2016 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2022. 220 с.

В. В. Проворова1, кандидат медицинских наук Е. И. Краснова, доктор медицинских наук, профессор Л. М. Панасенко, доктор медицинских наук, профессор В. Г. Кузнецова, доктор медицинских наук, профессор Н. Г. Патурина, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

1 Контактная информация

Рациональная антибактериальная терапия пневмоний

Как быстро следует начинать проведение антибактериальной терапии при пневмонии? Какова продолжительность антибактериальной терапии и от чего она зависит? Есть ли смысл применять сочетание двух антибиотиков и при каких обстоятельствах используется подобная терапия?

Проблема антибактериальной терапии (АТ) пневмоний по-прежнему актуальна, так как частые стратегические и тактические ошибки при лечении этого заболевания оказывают существенное влияние на его исход. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов (АП), с одной стороны, расширяет возможности АТ различных инфекций, а с другой — требует от врача не только осведомленности о многочисленных АП (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), но и умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплин.

Назначение и проведение АТ при пневмонии требует от врача принятия целого комплекса мер, причем каждое из его решений определяет эффективность назначенного лечения. При назначении АТ врач должен руководствоваться следующими ключевыми параметрами:

выбор первоначального АП для эмпирической АТ;
доза и путь введения АП;
оценка эффективности первоначального АП;
адекватная замена неэффективного АП;
продолжительность АТ;
возможность ступенчатой АТ;
обоснование необходимости комбинированной АТ;
оценка токсичности и переносимости АП.

Выбор первоначального АП

АТ должна начинаться как можно раньше, с момента диагностирования пневмонии. По некоторым данным, при задержке введения первой дозы АП более чем на 8 часов с момента госпитализации достоверно увеличение летальности среди больных пожилого и старческого возраста. Необходимость как можно более раннего назначения антибиотиков (до получения результатов микробиологического исследования) обусловлена:

быстрой декомпенсацией сопутствующей патологии;
ухудшением прогноза;
отсутствием мокроты или трудностями ее получения для исследования в некоторых ситуациях;
частыми негативными результатами исследования мокроты;
трудностями при интерпретации полученных данных (колонизация респираторных слизистых, контаминация мокроты);
невозможностью выделения из мокроты некоторых возбудителей (микоплазма, легионелла).

Основными ориентирами при выборе первоначального АП для лечения пневмонии являются:

клинико-эпидемиологическая ситуация;
антимикробный спектр действия выбранного препарата;
результаты окраски мокроты по Граму;
фармакокинетика АП;
тенденция и вероятность антибиотикорезистентности;
тяжесть пневмонии;
безопасность АП в конкретной ситуации;
возможность ступенчатой терапии;
стоимость АП.

«Ситуационный подход» при выборе первоначального антибиотика для лечения пневмонии оправдан «привязанностью» некоторых возбудителей пневмонии к определенным клинико-эпидемиологическим ситуациям. Кроме того, назначение АТ осуществляется сразу после постановки диагноза при отсутствии данных микробиологического исследования мокроты, а нередко и без перспектив этиологической верификации этиологического варианта пневмонии.

Пожалуй, наибольшее число ошибок возникает в самом начале АТ, на этапе эмпирической терапии, при выборе АП. Чаще всего ошибки оказываются связаны с недооценкой или неправильной оценкой клинической и эпидемиологической ситуаций, данных рентгенологического и лабораторного исследования, позволяющих предположить ориентировочный этиологический вариант пневмонии. Необходимо помнить о различной этиологии пневмонии у молодых и пожилых людей, у ранее здоровых пациентов и больных с различной фоновой патологией, у заболевших пневмонией дома или в стационаре, у пациентов, находящихся в хирургическом или реанимационном отделении и т. д. Отсутствие четких критериев выбора первоначального АП приводит к тому, что врач руководствуется совершенно другими субъективными критериями, например отдает предпочтение наиболее знакомому, хорошо известному и часто назначаемому АП, или, наоборот, назначает новый, более эффективный, по его мнению, АП, или останавливает свой выбор на более дешевом и доступном АП и т. д. Так, например, ошибочно назначаются цефалоспорины, обладающие антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефпиром), или антисинегнойные пенициллины (мезлоциллин, карбенициллин) при внебольничной пневмонии нетяжелого течения у молодых пациентов, не отягощенных никакой сопутствующей патологией. В этом случае наиболее вероятными этиологическими агентами наряду с пневмококком могут быть так называемые атипичные возбудители (легионелла, микоплазма, хламидия). Неоправданно назначение больному с нетяжелой внебольничной пневмонией таких антибиотиков, как, например, ванкомицин или меропенем, считающихся «резервными». Такой подход не только противоречит принципам выбора первоначального АП, но и экономически нерационален. К тому же врачебная ошибка в этом случае чревата формированием микробной резистентности к указанным АП. Более оправданно в вышеприведенной ситуации внебольничной пневмонии у молодого, не отягощенного сопутствующей патологией больного назначение аминопенициллинов (амоксициллин, ампициллин) или макролидов (эритромицин, азитромицин, кларитромицин, спирамицин), активных также и против вероятных атипичных возбудителей (Legionella, Chlamydia, Mycoplasma). Это позволяет максимально полно охватить всех этиологически значимых возбудителей (цефалоспорины третьего поколения, ванкомицин и меропенем не активны против атипичных возбудителей). В табл. 2 приводятся возможные причины неэффективности АТ и способы их коррекции.

Среди фторхинолоновых АП при внебольничной пневмонии оправданно назначение новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин), обладающих высокой активностью по отношению к S. pneumoniae, H. influenzae и атипичным возбудителям. В то же время назначение грамотрицательных фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) нерационально, поскольку эти АП обладают невысокой антипневмококковой активностью.

С другой стороны, при выборе АП для лечения госпитальных пневмоний следует ориентироваться на высокую вероятность этиологической роли грамнегативных микроорганизмов, и в том числе P. aeruginosa (поздние пневмонии в отделениях интенсивной терапии, длительное лечение глюкокортикоидами и др.). В таких ситуациях более оправданно назначение цефалоспоринов третьего поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим), либо антисинегнойных пенициллинов (пиперациллин), либо фторхинолонов (ципрофлоксацин)

Фармакокинетические свойства препаратов могут служить еще одним ориентиром при выборе первоначального АП. Основные фармакокинетические свойства, которые необходимо учитывать при выборе АГ:

концентрация в легочной ткани и в альвеолярных макрофагах;
биодоступность препарата при приеме внутрь;
длительность периода полувыведения — режим дозирования;
наличие постантибиотического эффекта;
отсутствие взаимодействия с другими медикаментами;
пути элиминации из организма.

Хорошо проникают в ткани макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. При проникновении внутрь клетки препарат не должен вызывать повреждений, что в наибольшей степени свойственно тетрациклинам. Проникновение макролидов внутрь клетки настолько выражено, что их внеклеточные концентрации могут оказываться недостаточными для подавления пневмококков при пневмококковой бактериемии. С учетом этого при тяжелых пневмониях с высокой вероятностью бактериемии монотерапия макролидами неоправданна.

Фармакокинетические свойства некоторых АП (ципрофлоксацин, цефалоспорины третьего и четвертого поколения и др.) позволяют применять их не более 2 раз в сутки. Оптимальные фармакокинетические параметры новых (респираторных) фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин), их высокая, практически полная биодоступность при приеме внутрь дают возможность назначать их однократно в сутки как парентерально, так и перорально.

Антибиотикорезистентность. При выборе АП для эмпирической АТ пневмоний следует учитывать тенденцию ряда микроорганизмов к антибиотикорезистентности (АР) и региональную «микробную экологическую ситуацию», то есть преобладающий спектр микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам в различных регионах, стационарах, отделениях и т. д.

Одной из основных проблем, имеющих важное клинические значение, является резистентность S. pneumoniae к пенициллину. Риск пенициллинорезистентности S. pneumoniae возрастает при наличии следующих факторов: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых. Возможна перекрестная резистентность к макролидам. В то же время резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам не коррелирует с резистентностью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным выбор в подобных ситуациях респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Резистентность S. pneumoniae к левофлоксацину по-прежнему остается низкой и не превышает 0,8%. Согласно рекомендации Американского торакального общества, именно левофлоксацин и моксифлоксацин разрешены к применению при внебольничной пневмонии, вызванной резистентным S. pneumoniae.

Другой проблемой, которая встает в связи с антибиотикорезистентностью, является продукция H. influenzae b-лактамазы, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП в связи с обострениями заболевания. С учетом этого фактора при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправданно назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (изменения мембраны и выработка b-лактамазы соответственно), то защищенные пенициллины активны против H. influenzae, продуцирующей b-лактамазу, и неэффективны в отношении пенициллинорезистентного S. pneumoniae. В то же время «защищенные» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам (стафилококки вырабатывают b-лактамазу). Поэтому в ситуациях, когда высока вероятность стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесенного гриппа, хроническая алкогольная интоксикация), обоснованно назначение ингибитор-защищенных пенициллинов.

Важное клиническое значение имеет выявление резистентности у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинорезистентный S. aureus), что определяет тактику АТ и служит обоснованием для назначения ванкомицина. В то же время выбор последнего в качестве эмпирической АТ при пневмониях даже тяжелого течения, как упоминалось выше, следует считать ошибочным, и его назначение должно быть обосновано выделением резистентного S. aureus.

Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.

Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом грампринадлежности микроорганизмов. Целесообразно проведение бактериоскопии и посева мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте, а может быть обусловлен недостаточным их количеством (менее 104). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, это означает, что их количество составляет не менее 105 и приближается к диагностическому титру.

Стоимость АП. При первоначальном выборе антибиотика его стоимость должна рассматриваться с учетом адекватности АП в данной ситуации, а также дополнительных затрат на лечение в случае неэффективности, развития осложнений, нежелательных эффектов и т. д. Следует иметь в виду, что важна не только стоимость самого АП, но и общие затраты на лечение, которые в случае назначения более дешевого, но неэффективного в данной ситуации АП могут оказаться выше.

Увеличение затрат на лечение обычно связано с неправильным первоначальным выбором АП, комбинированной АТ без должных показаний, неадекватной длительностью АТ, недоучетом риска возникновения нежелательных токсических эффектов АП.

Доза АП и пути введения

Нередко для лечения пневмонии используются неадекватные дозы АП, причем могут назначаться как недостаточные, так и избыточные дозы препарата. Если доза АП недостаточна и в крови не создается концентрации препарата, необходимой для эрадикации соответствующего возбудителя, то это не только является одной из причин неэффективности АП, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микроорганизма. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны как с назначением недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения).

Неправильный выбор интервалов между введениями АП обычно обусловлен не столько сложностями парентерального введения препаратов в амбулаторных условиях или негативным настроем больных, сколько неосведомленностью врачей о фармакодинамических и фармакокинетических особенностях АП, которые должны определять режим их дозирования. Так, ряд АП обладает так называемым постантибиотическим эффектом, то есть способностью подавлять рост микроорганизмов даже при снижении уровня АП в крови ниже МПК. Таким постантибиотическим эффектом в отношении грамотрицательных микроорганизмов обладают аминогликозиды, фторхинолоны, тетрациклины. Выраженность бактерицидного эффекта указанных групп АП зависит главным образом от пиковой концентрации в крови, в связи с чем при назначении данных препаратов важно, чтобы больной получил достаточную разовую дозу, а интервалы между введениями могут быть более длительными. С другой стороны, b-лактамные АП, за исключением карбапенемов, практически лишены постантибиотического эффекта. Их бактерицидный эффект не усиливается при повышении уровня препаратов в крови. Поэтому при выборе b-лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) для их оптимального действия гораздо важнее длительное поддержание в крови МПК, то есть более частые (без пропусков) введения препарата. С учетом вышесказанного дву- или трехкратное введение пенициллинов или цефалоспоринов первого и второго поколения даже в адекватной разовой дозе следует считать ошибочным. С другой стороны, при назначении аминогликозидов необходима достаточная разовая доза, которая может вводиться даже однократно. Назначение АП в дозах, превышающих оптимальные, может вызывать развитие суперинфекции в связи с активизацией собственной микрофлоры больного. Суперинфекция возникает обычно при назначении АП, снижающих уровень бесспоровой анаэробной флоры в кишечнике (пенициллины, линкомицин, тетрациклины). При этом обычно после кратковременного эффекта на фоне АТ отмечается повышение температуры, ухудшение состояния больного, что ошибочно трактуется как неэффективность АТ и влечет за собой неоправданную замену АП, который в свою очередь также не оказывает ожидаемого эффекта.

Следует помнить, что применение больших доз АП повышает риск возникновения токсических эффектов. Это относится прежде всего к таким потенциально токсичным препаратам, как аминогликозиды, для которых установлены строгие суточные дозы. Превышение таких «пороговых» доз недопустимо, особенно у больных с высоким фактором риска осложнений (пожилой и старческий возраст, нарушения функции почек, прием других потенциально нефротоксичных препаратов и др.)

Назначение больших доз АП может, однако, быть оправданным при высоком риске резистентных штаммов или при выделении возбудителя с умеренной резистентностью к соответствующим АП. Так, возможно назначение больших доз амоксициллина (до 3 г/сутки) при пневмониях, вызванных пенициллинорезистентным пневмококком, поскольку пеницилллины и цефалоспорины могут сохранять при этом свою эффективность.

Путь введения АП определяется многими факторами, в том числе тяжестью пневмонии, состоянием больного, фармакокинетической характеристикой АП и др. Если в целом ряде ситуаций при инфекциях нижних дыхательных путей парентеральный путь введения не имеет альтернативы (нарушение сознания, стволовые расстройства с нарушением глотания, патология кишечника и др.), то в остальных случаях парентеральная АТ требует определенных показаний и должна быть обоснованной, а не произвольной. Стремление врача «облегчить и упростить» лечение (как для больного, так и для среднего медперсонала), назначая АП внутрь без учета конкретной клинической ситуации и фармакокинетики АП, может стать одной из причин недостаточного эффекта или вообще неэффективности лечения пневмонии. Не следует назначать АП внутрь при тяжелых пневмониях, особенно это касается препаратов с низкой биодоступностью (ампициллин, цефуроксим аксетил), не позволяющих достигать оптимальной концентрации АП в крови. В то же время у пациентов с внебольничной пневмонией легкого течения при отсутствии осложнений и тяжелой фоновой патологии допустима оральная АТ. В подобных ситуациях парентеральный путь введения АП оказывается не только необоснованным, но и более дорогостоящим. Между тем оральные формы некоторых АП в лечении внебольничных пневмоний используются недостаточно широко. Так, например, частота парентерального и перорального применения цефалоспориновых антибиотиков в России составляет 94,2 и 5,8% соответственно.

Оценка эффективности первоначального АП

Критическим сроком оценки эффективности АП считается 48—72 ч с момента его назначения. Обычно критерием эффективности АП является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях, когда лихорадка с самого начала заболевания не выражена или вообще отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т. д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.

К сожалению, нередко приходится сталкиваться с тем, что больной продолжает получать назначенный АП в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Продолжение АТ, несмотря на ее неэффективность, чревато множеством негативных последствий. При этом затягивается назначение другого, более адекватного АП, что способствует прогрессированию легочного воспаления (что особенно актуально при тяжелых пневмониях и у больных с сопутствующей патологией), развитию осложнений, удлинению сроков лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов АТ, развития антибиотикорезистентности. Не следует игнорировать и тот факт, что неэффективность, проводимой терапии влечет за собой утрату доверия к врачу больного, а также его родственников. Нельзя также сбрасывать со счетов и экономические затраты, связанные с неадекватным назначением АП (напрасный расход неэффективного АП, чересчур длительное пребывание больного в стационаре, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов АП и др.).

Встречаются также ошибки, связанные не только с оценкой эффективности АТ, но и с заменой неэффективного АП на другой, то есть со сменой АП. При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП остается прежним, то есть ориентироваться приходится на клиническую ситуацию с учетом неэффективности первоначального АП и других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначального АП в известной степени должно служить дополнительным ориентиром для выбора второго АП. Так, например, отсутствие эффекта от b-лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) у пациента с внебольничной пневмонией позволяет предполагать наличие у него легионеллезной или микоплазменной пневмонии (с учетом, разумеется, других признаков). В свою очередь, это может рассматриваться как обоснование для назначения АП из группы макролидов (эритромицин, азитромицин, спирамицин, кларитромицин и др.) или фторхинолонов нового поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Комбинированная АТ

Сегодня, когда в распоряжении врачей имеется широкий арсенал АП, показания к комбинированной АТ значительно сужены и приоритет в АТ пневмоний остается за монотерапией. Основными показаниями к назначению комбинированной АТ являются тяжелое течение пневмонии, высокая вероятность смешанной флоры, наличие пневмонии на фоне выраженного иммунодефицита (злокачественные опухоли, лечение цитостатиками и иммунодепрессантами и др.). К сожалению, приходится сталкиваться с ситуациями, при которых больным с нетяжелым течением пневмонии, при отсутствии осложнений, тяжелой фоновой патологии назначается два АП. Назначение двух АП обычно аргументируется доводами, что каждый из АП имеет различных спектр действия и при этом имеется больше шансов быстрого достижения терапевтического эффекта в условиях эмпирической АТ.

Целесообразность комбинации макролидов с цефалоспоринами при лечении тяжелой пневмонии обусловлена вероятностью легионеллезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации. Показано, что летальность при внебольничных пневмониях, особенно среди больных пожилого возраста, ниже при назначении комбинированной терапии цефалоспоринами второго–третьего поколения в сочетании с макролидами по сравнению с монотерапией цефалоспоринами третьего поколения. Однако летальность при монотерапии современными респираторными фторхинолонами (левофлоксацин) оказывается также более низкой, чем при монотерапии цефалоспоринами третьего поколения.

Негативные стороны необоснованной комбинированной АТ заключаются в селекции множественных устойчивых штаммов микроорганизмов и возникновении суперинфекции, увеличении риска развития токсических эффектов вследствие того, что неблагоприятные воздействия препаратов суммируются, а также в повышении стоимости лечения. Особенно нежелательно комбинированное назначение АП, которые выводятся почечным путем, так как подобная терапия создает реальный риск нефротоксических эффектов. Более того, при нерациональных комбинациях возможно снижение эффективности терапии вследствие антагонизма АП. Примером нерациональных комбинаций могут служить такие фиксированные сочетания АП, как олететрин и тетраолеан (препараты в настоящее время практически не применяются), в которых макролид олеандомицин содержится в недостаточной дозе, а тетрациклин не может быть использован в большинстве случаев в качестве первоначального АП для лечения пневмоний. Недостаточная доза оксациллина и ампициллина, содержащаяся в комбинированном препарате ампиокс, не позволяет рекомендовать данный препарат при внебольничной пневмонии, в том числе и при подозрении на стафилококковую этиологию пневмонии.

Продолжительность АТ пневмонии

Основная цель АТ сводится прежде всего к эрадикации возбудителя или угнетению его дальнейшего роста, то есть к подавлению микробной агрессии. Длительность АТ может определяться многими факторами, в том числе этиологическим вариантом пневмонии, наличием осложнений и т. д.

В случаях неосложненного течения внебольничной пневмококковой пневмонии длительность АТ составляет 7—10 дней. Легионеллезная и микоплазменная пневмония требуют длительной АТ — до 3 недель, поскольку указанные этиологические агенты имеют внутриклеточную локализацию. При осложненных пневмониях, часто вызываемых стафилококком (легочная деструкция, эмпиема, абсцессы) длительность АТ также не должна составлять менее 3 недель.

Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками (аускультативная картина, сохраняющаяся рентгенологическая инфильтрация, ускорение величины СОЭ), регрессирует медленнее и не требует продолжения АТ. В связи с этим следует считать ошибочной тактику, в соответствии с которой больному с сохраняющимися рентгенологическими признаками легочной инфильтрации, крепитирующими хрипами (crepitacio redux), увеличением СОЭ при нормализации температуры тела и исчезновении (или уменьшении) признаков интоксикации продолжают проводить АТ. Еще более грубая ошибка — замена одного АП на другой в подобных ситуациях, которые врач квалифицирует как неэффективность первоначально назначенной АТ. У некоторых больных после исчезновения признаков интоксикации и даже регрессии воспалительных изменений в легких в течение длительного времени может сохраняться слабость, потливость, субфебрильная температура. Последняя нередко ошибочно расценивается врачом как проявление не полностью купированной бронхолегочной инфекции, что к тому же «подтверждается» рентгенологическими данными в виде изменения легочного рисунка или «остаточными явлениями пневмонии» и обычно влечет за собой продолжение АТ или дополнительное назначение АП, несмотря на отсутствие изменений со стороны крови. Между тем подобная клиническая ситуация часто обусловлена вегетативной дисфункцией после легочной инфекции (постинфекционная астения) и не требует АТ, хотя, разумеется, в каждом конкретном случае необходимы тщательное обследование больного и расшифровка всей имеющейся симптоматики. Необоснованно длительная АТ пневмоний повышает риск развития суперинфекции, микробной резистентности, побочных и токсических эффектов АП, а также увеличивает затраты на лечение. Ситуации с замедленным рентгенологическим разрешением пневмонии требуют особого рассмотрения.

Ступенчатая терапия

Неоправданно редко используется так называемая ступенчатая терапия, предусматривающая в качестве первого этапа парентеральное назначение АП, а в дальнейшем, после достижения клинического эффекта, переход на оральный путь введения того же АП. Такая возможность имеется при выборе АП, имеющих как парентеральную, так и оральную лекарственную форму. Исследования показали, что ступенчатая терапия не ухудшает результаты лечения пневмонии и прогноз заболевания. Очевидными преимуществами ступенчатой АТ являются обеспечение большей комфортности лечения, сокращение сроков госпитализации и возможность продолжения лечения в амбулаторных условиях, а также снижение затрат на лечение

Среди факторов, влияющих на эффективность ступенчатой АТ, можно назвать низкую биодоступность препарата, нарушение кишечного всасывания, риск невыполнения больным режима дозирования. Однако указанных недостатков в большинстве случаев можно избежать.

Основными требованиями к переходу с парентерального на оральный путь введения АП являются следующие:

наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме;
эффект от парентерально вводимого антибиотика;
стабильное состояние больного;
возможность приема препаратов внутрь;
отсутствие патологии со стороны кишечника;
высокая биодоступность орального антибиотика.

Этим требованиям соответствуют многие имеющиеся в арсенале врача современные АП, в том числе макролиды (эритромицин, азитромицин), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), что наряду с другими свойствами (спектр антимикробной активности, фармакокинетика, безопасность) позволяет считать рациональным их назначение при внебольничной пневмонии.

Предупреждение и контроль побочных и токсических эффектов

При назначении и проведении АТ пневмоний повышенное внимание следует уделять безопасности АП, в связи с чем следует учитывать многочисленные факторы (возраст, сопутствующая патология, прием других медикаментов и т. д.), определяющие тактику АТ. Неадекватная оценка особенностей данного больного влечет за собой развитие побочных токсических эффектов. Чаще всего ошибки могут встречаться в следующих ситуациях:

возраст больных (дети, старики);
беременность;
тяжелая сопутствующая патология с функциональными нарушениями различных органов и систем;
медикаментозная терапия сопутствующих заболеваний;
аллергические реакции на различные АП.

Беременным женщинам не следует назначать фторхинолоны, клиндамицин, метронидазол. Кроме того, с осторожностью должны применяться аминогликозиды, ванкомицин, имипенем.

Наличие сопутствующей патологии в ряде случаев создает сложности в проведении АТ, что может приводить и к ошибкам в выборе АП, его дозировки, путей введения, длительности АТ и т. д. В основе ошибок могут лежать либо невыявление сопутствующей патологии, либо ее недооценка в отношении токсического влияния АП, либо, наконец, недостаточное знание фармакокинетических особенностей выбранного АП. При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением (цефоперазон) или с двойным путем элиминации (ципрофлоксацин). Ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях применять сочетание АП, обладающих нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона).

Особенно следует учитывать наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больных пожилого и старческого возраста. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых должно рассматриваться в качестве одного из факторов, влияющих на выбор АП, что, к сожалению, не всегда учитывается в клинической практике.

При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину ошибкой следует считать назначение других b-лактамных АП (цефалоспорины, карбапенемы). В качестве альтернативы АП могут назначаться фторхинолоны, макролиды. Однако следует иметь в виду, что нередко за аллергию на антибиотики принимают реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем внутрикожные пробы на АП опасны, поскольку при этом существует такой же риск тяжелых анафилактических реакций.

Таким образом, ведение больного пневмонией требует от врача принятия ключевых решений с учетом имеющихся на сегодняшний день стандартов лечения и соответствующей коррекции назначенной АТ, в зависимости от клинической ситуации. Алгоритм ведения пациента с внебольничной пневмонией представлен на рисунке.

Коронавирусная пневмония. Моя история. Матвей, 45 лет.

О том, как развивалась болезнь, что пришлось пережить и что помогло выздороветь, рассказывает Матвей, 45 лет, проходивший лечение в апреле 2022 года с диагнозом двусторонняя полисегментарная пневмония, covid+.

Сейчас я дома. Выписался 14 апреля. Провел в больнице 2 недели. Чувствую сейчас замечательно! В последние дни в стационаре температуры не было. Выписан с положительной динамикой по результатам КТ, так говорят врачи. Перестал принимать лекарства еще в больнице.

Когда приехал домой, вызвал врача из поликлиники. Врач послушала легкие, осталась довольна. Сейчас я на самоизоляции.

С ЧЕГО ВСЕ НАЧАЛОСЬ

В тот день по возвращении домой с работы я почувствовал сильный озноб — видимо, поднималась температура. О том, как проявляется коронавирус, я знал. Я тут же сказал обо всем семье, изолировался — условия позволяли, я жил на даче. И до того дня, когда меня госпитализировали, я ни с кем не контактировал, это спасло всю мою семью.

В первую ночь был жуткий озноб, температура небольшая 37,2оС, но ощущения были — прямо колотило. Ничего не помогало. На след день 37,4оС с утра, такая температура держалась весь день и следующие трое суток. Я уже понимал, что это не обычное ОРВИ и искал возможность сделать тест на коронавирус — не получилось.

Все это время я был дома, температуру (не слишком высокую) периодически сбивал, но чувствовал себя все хуже и хуже. Когда я понял, что тест на дому седлать не получится, я вызвал скорую помощь. Врач обследовал меня, выписал мне антибиотик и жаропонижающее.

Где-то на 5-6 день у меня появился кашель, боль в грудной клетке при вдохе — не мог глубоко вдохнуть. Температура поднялась до 38,5оС. Тогда я принял решение сделать КТ самостоятельно, в ближайшей клинике. КТ показала признаки двустороннего поражения легких, характерные для вирусной пневмонии и стало ясно, что надо госпитализироваться.

Приехав в Москву, я вызывал СМП, которая отвезла меня в ГКБ № 52. На руках у меня был результат КТ, поэтому в приемном отделении я провел немного времени. Взяли анализы, провели дообследование, заполнили меддокументацию. Готовое КТ на руках — это очень сокращает пребывание в приемном отделении. Сейчас, насколько я знаю, можно сделать это амбулаторно, в поликлинике. Многие поликлиники принимают пациентов с признаками ОРВИ, проводят КТ, и если видят изменения в легких, тут же госпитализируют.

ГДЕ Я МОГ ЗАРАЗИТЬСЯ

За границей я не был в этом году. Надо отметить, что все мои друзья, которые приезжали из-за границы, носили маски, чтобы не заразить окружающих, понимая, что могут быть источником инфекции, сами того не зная.

Когда стали появляться сведения о том, что люди заболевают этой инфекцией, я понял, что надо принимать личные меры — ограничил контакты, поинтересовался у знакомых — не заболел ли кто. Да, я продолжал ходит в спортзал, пока тот не закрылся, но был уверен, что риск тут небольшой, так как старался соблюдать дистанцию, не пересекался с другими посетителями.

Посещал магазин 2-3 раза. Маску не носил, признаю. Был уверен, что маску нужно носить больным, чтобы не заражать окружающих.

Кстати: Когда я ездил в машине с водителем, я был в маске и он был в маске — до сих пор он не заболел. Важно: если вы подозреваете, что можете быть носителем инфекции, лучше себя от других отгородить. Когда я почувствовал неладное, я тут же изолировался от семьи — никто не заболел ни тогда, ни сейчас. Хорошо, когда есть возможность дистанцироваться — это может спасти жизнь ваших близких. Очень важно соблюдать правила личной гигиены — носить маску в общественных местах, мыть руки тщательно. Это работает, поверьте.

В БОЛЬНИЦЕ

Признаюсь, я думал о том, чтобы лечиться в платном стационаре. Но когда я оказался в 52-й больнице и с первой минуты был окружен заботой замечательных врачей и медсестричек, я понял, что жить здесь вряд ли останусь, но лечиться хочу именно здесь.

Меня разместили в многоместной палате, пациентов в ней было всего двое, я и врач скорой медицинской помощи. Пришел врач, осмотрел нас с соседом, сделал назначения. Температура в тот момент была около 39оС, мне поставили капельницу, назначили лекарства. Состояние было как у Высоцкого в песне — укололся и забылся.

Заведующая отделением (мы с ней не были тогда знакомы) сказала, что по результатам КТ подозревают у меня коронавирусную инфекцию, попросила не выходить в коридор, не контактировать с другими пациентами. Я понимал, что это важно — мы были максимально изолированы, насколько позволяли условия стационара.

На следующий день, как оказалось, с учетом всех моих данных, мне сообщили о том, что врачи хотят назначить мне метод лечения, который прежде использовался у ревматологических пациентов, но по опыту лечения коронавирусной инфекции в других странах, он может быть эффективен при тяжелых поражениях легких, чтобы остановить процесс. Я должен был дать согласие, и я его дал. Я прекрасно понимал, что на войне все средства хороши, если речь идет о спасении жизни. Состоялся врачебный консилиум, который принял решение о назначении мне этого вида лечения, после чего мне поставили капельницу на полтора часа.

КАК Я ВЫЗДОРАВЛИВАЛ

На следующий день Т 39,9оС превратилась в 37,4оС, самочувствие улучшилось значительно. Мои ощущения — в организме шла жесточайшая война, и вдруг она закончилась. До этого дня мне было крайне трудно дышать, облегчение чувствовал только когда пользовался кислородной маской, а тут вдруг сатурация (насыщение крови кислородом) поднялась до 95%.

Дышал кислородом весь следующий день (к слову, каждая койка имеет доступ к кислороду). Внутреннее напряжение постепенно исчезало, я прямо чувствовал, как наступает облегчение. Сатурация достигла 97%. По рекомендации врача дышал кислородом, лежа на животе по 30 мин дважды в день — сатурация достигла 98–99%. Через пару дней температура упала до 36.8оС, стал значительно лучше чувствовать; мне сделали вторую КТ, через 2 дня третью, и вот как раз по ней и стало видно, что есть положительная динамика. Анализы были нормальные и мне отменили все лекарства.

ТЕПЕРЬ ВСЕ ПОЗАДИ

И вот 14 апреля я был выписан для продолжения лечения в домашних условиях. Продолжаю режим самоизоляции, но сейчас все происходит гораздо спокойнее, менее тревожно — никто из моего окружения не заболел, и я думаю, что не заболеет. Все соблюдали режим самоизоляции, жили на даче, ни с кем не общались.

Я очень благодарен 52-й больнице, очень. Настоящие профессионалы, замечательные врачи. Самоотверженно работают без выходных. Относятся к больным как к родным. Обязательно встречусь с ними со всеми, как только будет возможность, скорее бы кончился карантин.

Пресс-служба тут задала мне вопрос — узнаю ли я потом своих спасителей без масок?

Помните, фильм такой был во времена нашей молодости —«Ты мне, я тебе»? Куравлев был банщиком, известным в узких кругах, парил высокопоставленных особ. Попасть к нему можно было только по великому блату. И вот как-то случайно, в поезде встречает его бывший клиент: — Иван Сергеевич, ты ли это? — Что-то не узнаю, повернись-ка спиной… Сыроежкин?? — Он самый!

Так вот когда мы встретимся в мирное время, стоит только заглянуть в их прекрасные глаза, я узнаю их с вероятностью 99,9%, можете быть уверены.

* Авторский текст публикуется с согласия пациента.