Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации для терапевтов

Общие сведения

Жировой гепатоз известен также, как жировая печень, жировая дистрофия печени или стеатоз печени (ошибочно – стеноз печени). Считается самостоятельным синдромом или заболеванием, которое обусловлено жировой дистрофией печеночных клеток. В 60-е годы прошлого века был выделен как самостоятельное заболевание после введения в практику пункционной биопсии печеночной ткани.
Патология характеризуется отложение жировых капель во вне- и (или) внутриклеточном пространстве печени. Морфологически важным критерием для гепатоза считается содержание триглицеридов в печеночной системе свыше 10% сухой массы.

При неалкогольном стеатогепатите отмечается такое же повышение печёночных ферментов и выявление специфических морфологических изменений в биоптатах печени, как и при алкогольном гепатите, с той лишь разницей, что пациенты с НАСГ не злоупотребляют алкогольсодержащими напитками в тех объёмах, которые могут вызвать такие повреждения гепатоцитов. Код жирового гепатоза печени по мкб-10: K70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени [жирная печень]

Алкогольный фиброз печени

Алкогольный фиброз представляет собой появление на фоне длительного употребления алкоголя перицеллюлярного и венулярного фиброза. Эта форма болезни предшествует циррозу, иногда без клинических, гистологических признаков острого или хронического алкогольного гепатита. Важным моментом при развитии фиброза является способность этанола активизировать ПОЛ и фиброгенез: ретикулярно-мезенхимальную систему, липоциты — клетки, ито, которые проявляют способность вырабатывать коллаген. Перивенулярный фиброз характеризуется повышенным разрастанием ткани вокруг центральных вен печеночной дольки. Часть тяжей из центролобулярной зоны распространяется в паренхиму по ходу синусоидов и гепатоцитов, что создает перицеллюлярный фиброз.

Клинические и функциональные проявления фиброза и жирового гепатоза идентичны. Отличительной особенностью первого является повышение в крови аминокислот пролина, оксипролина, являющихся крупной составляющей коллагена.

Перивенулярный фиброз может быть остановлен отказом от алкоголя, лечением как при жировой дистрофии печени

. Хронический центролобулярный склероз трансформируется в цирроз даже при полной абстиненции, однако лечение, отказ от алкоголя задерживают развитие стадии цирроза.

Патогенез

В цитоплазме печёночных клеток жир откладывается только тогда, когда скорость образования триглицеридов в печени превышает скорость их утилизации. Последний процесс подразумевает липолиз триглицеридов, их включение в пре-В-липопротеиды, окисление жирных кислот и секрецию в кровяное русло.

Закономерные изменения в виде жировой инфильтрации в печени наблюдаются при:

• декомпенсированной форме сахарного диабета;
• хронической алкогольной интоксикации;
• белковой недостаточности (в том числе и алиментарного генеза);
• ожирении;
• отравлении токсическими соединениями;
• недостатке липотропных веществ при экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Самым распространённым нарушением жирового обмена с характерным отложением жира в печёночной системе является кетоз. Патология характеризуется повышенным отложением кетоновых тел из-за изменённого метаболизма, что ведёт к их накоплению в органах и тканях при декомпенсированной форме сахарного диабета. Довольно часто вместе с жировой дистрофией диагностируется дискинезия желчного пузыря, иногда в сочетании с желчнокаменной болезнью.

Причины, по которым в клетках печени может откладываться жир:

• снижение выработки липопротеинов различной плотности в печёночной системе;
• избыточное поступление свободных жирных кислот в печёночную систему;
• функциональная печёночная недостаточность, вызванная патологией печени;
• избыточное образование и всасывание свободных жирных кислот в печени;
• замедление бета-окисления свободных жирных кислот в митохондриальной системе гепатоцитов.

Гистологические особенности

Бурая атрофия печени характеризуется уменьшением размеров гепатоцитов, однако, их число гораздо больше, чем при нормальном ее строении. Общая структура печеночной системы остаётся неизменной. Печеночные клетки уменьшены в объёме преимущественно в центральных дольках, расположенных возле центральной вены. Радиальное расположение печёночных балок нарушено, они истончены. Сами клетки имеют неправильную овальную и округлую форму. Ядра окрашиваются темнее, в размерах уменьшены. В цитоплазме находится множество мелких по размеру зёрен желтовато-бурого цвета, что и придаёт органу коричневато-бурый цвет.

Классификация

Принято выделять две нозологически самостоятельные формы жирового гепатоза:

• неалкогольный стеатогепатит (токсическая дистрофия печени);
• алкогольная жировая дистрофия печени.

Неалкогольная, токсическая форма диагностируется у 7-8% пациентов, которым проводится биопсия печени. Алкогольная форма выявляется в 10 раз чаще.

Морфологические формы по типу отложения жира в дольке гепатоцита:

• очаговый диссеминированный вариант (протекает практически бессимптомно);
• зональный, выраженный диссеминированный вариант (жировые отложения скапливаются в разных участках гепатоцитов);
• диффузный вариант (микровезикулярный, диффузный стеатоз печени).

По генезу выделяют:

• Первичный гепатоз. Патология вызвана различными эндогенными дисметаболическими нарушениями в виде сахарного диабета, ожирения, дислипидемии.
• Вторичный гепатоз. Развивается под влиянием внешних воздействий, ухудшающих метаболизм.

Вторичная форма регистрируется при синдроме мальабсорбции, приёме некоторых медикаментов, после оперативного вмешательства на пищеварительном тракте (гастропластика при ожирении, илео-еюнальный анастомоз, резекция кишечника). Патология может наблюдаться при длительном пребывании на парентеральном питании, а также у лиц, практикующих голодание.

Гидропическая дистрофия печени

Патология известна также, как водяночная дистрофия. Характеризуется появлением вакуолей, которые содержат цитоплазматическую жидкость. Постепенно по мере перенаполнения жидкостью происходит разложение структур клетки. Гидропическая форма может быть диагностировано только при микроскопическом исследовании, т.к. внешне печёночный орган выглядит без особых визуальных изменений.

Жировая инфильтрация печени и поджелудочной железы

Разберем что это такое. Жировая инфильтрация характеризуется отложением жира и последующим вытеснением нормальных структур клеток, что негативно сказывается на работе органа. Помимо печени поражаться может и поджелудочная железа, жировая инфильтрация которой свидетельствует о выраженных нарушениях обменных процессов в организме. В этом случае выставляется диагноз – стеатогепатит.

Различают алкогольный и неалкогольный стеатогепатит. Классификация по мкб 10 – К76.0 Патология подразделяется по степени поражения и степени активности жирового процесса. На начальной стадии формируется стеатогепатит минимальной степени активности. При отсутствии должного лечения, устранения причинного фактора и изменения образа жизни заболевания переходит в тяжёлую форму.

Стеатоз поджелудочной железы что это такое? Жировое повреждение поджелудочной железы это и есть стеатоз.

Алкогольный гепатит и цирроз печени

Алкогольный гепатит соответственно Международным классификациям болезней печеночного органа делят на острый и хронический. Болезнь является одним из основных вариантов, наряду с алкогольным фиброзом, трансформируется в цирроз

.

Острый алкогольный гепатит — эпизоды острого токсического некроза (острая печеночная недостаточность алкоголиков), протекают крайне тяжело, часто представляют угрозу для жизни больного. Эта форма гепатита развивается у 30% больных, злоупотребляющих алкоголем не менее 3-5 лет, при этом играет роль недостаточное питание, наличие алкоголизма у родителей, снижение активности ацеталь- и алкогольдегидрогеназы, снижение антигена HLA В40.

Установлена зависимость недостатка антигена гистосовместимости HLA В40 с развитием хронического активного гепатита с последующим переходом в цирроз

. Эта форма гепатита (острый некроз) может развиваться на фоне
жировой дистрофии печени
, острых гепатитов, фиброза или цирроза. При
циррозе
развитие острого гепатита (некрозов) очень часто приводит к распадной (паренхиматозной) и шунтовой (портокавальной) печеночной энцефалопатии, что чаще всего заканчивается летальным исходом.

Гистологически наблюдается перивенулярное поражение гепатоцитов, баллонная дистрофия, их некроз, алкогольный гиалин (тельца Мэллори), лейкоцитарная инфильтрация, перицеллюлярный фиброз и т.д. Некроз гепатоцитов центра печеночных гексагональных долек.

Острый гепатит часто развивается у лиц молодого, среднего возраста после запоя с предшествующим длительным употреблением алкоголя. Характерно острое появление болевого, диспепсического синдромов, однако у некоторых больных заболевание может развиваться постепенно.

Наиболее частый желтушный вариант: нарастает резкая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, желтуха, диарея, резкая потеря массы тела. Боли локализуются у правого подреберья, подложечной области. Может быть лихорадка.

При обследовании выявляется желтуха, гепатомегалия, лихорадка. Область расположения органа болезненна при пальпации, гладкая. У части больных увеличивается селезенка, появляется ладонный рубероид (эритема), кожные сосудистые звездочки, тремор рук (астериксис), что является признаком печеночной энцефалопатии, нарушение психики (заторможенность, возбуждение, галлюцинации), асцит, устойчивый к диуретикам. Отмечаются сопутствующие инфекции: пневмония, пиелонефрит, активный туберкулез. Холестатический вариант с кожным зудом, светлым калом, темной мочой встречаются редко. Кровь характеризует выраженная гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение активности щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы, незначительное повышение AST, ALT.

Выделяют молниеносный (фульминантный) острый алкогольный гепатит, который протекает тяжело, часто с неблагоприятным прогнозом, латентный вариант с бессимптомным течением. Всегда наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ.

Прогностически неблагоприятными симптомами является печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, удлинение протромбинового времени более чем на 50%, рецидивы острого гепатита на стадии сформировавшегося цирроза. Прогноз наиболее благоприятен при латентной форме острого гепатита.

Выздоровление возможно при полном отказе от алкоголя, но это не всегда гарантирует отсутствие впоследствии цирроза

.

Хронический гепатит делят на персистирующий и активный легкой, средней, тяжелой степени, чаще всего представляющие собой стадии прогрессирования острого гепатита.

Хронический персистирующий гепатит гистоморфологически проявляется перицеллюлярным и субсинусоидальным фиброзом, тельцами Мэллори, баллонной дистрофией гепатоцитов. Подобная картина без прогрессирования фиброза может сохраняться 5-10 лет даже при умеренном употреблении алкоголя.

Хронический персистирующий гепатит сопровождается умеренными болями живота, вздутием, анорексией, неустойчивым стулом, отрыжкой, изжогой. Печеночный орган увеличен незначительно, уплотнен. Диффузное уплотнение, увеличение подтверждается данными УЗИ. Умеренно повышается активность гаммаглютамилтранспептидазы, трансаминаз сыворотки крови, а иногда тимоловой пробы.

Хронический активный гепатит имеет вышеописанную гистоморфологическую картину алкогольного гепатита с наличием более или менее выраженным активным фиброзом, склерозирующим гиалиновым некрозом. Воздержание от алкоголя на протяжение 3-6 мес. приводит к улучшению морфологической картины по типу хронического неалкогольного гепатита. Для хронического активного гепатита при наличии аутоиммунной деструкции паренхимы характерно прогрессирование процесса с переходом к циррозу

.

Клинические проявления более яркие, чем при персистируюшем гепатите. Чаще наблюдается желтуха, спленомегалия (при переходе в цирроз орган резко может уменьшиться). Значительно повышается билирубин, гаммаглютамилтранспептидаза, иммуноглобулин А, умеренно тимоловая проба, трансаминазная активность крови.

Прямых морфологических маркеров алкогольной этиологии заболеваний печеночного органа нет, но существуют изменения, достаточно характерные для воздействия этанола. Это алкогольный гиалин (тельца Мэллори), характерные ультраструктурные изменения гепатоцитов, звездчатых ретикулоэпителиоцитов. Гиалин — вещество белковой природы, синтезируемое гепатоцитом. При светооптическом исследовании он имеет вид эозинофильных масс различной формы (лентовидной, сетчатой, глобулярной, неправильной), которые локализуются обычно вблизи ядра цитоплазмы гепатоцитов. После гибели гепатоцита может располагаться внеклеточно. При трехцветной окраске по Мэллори скопления гиалина окрашиваются розовым цветом.

При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов, взятых у больных хроническим алкоголизмом, алкогольный гиалин выявляется как фибриллярный или гранулярный материал. Фибриллы гиалина короче и толще нормальных тонофиламентов. Образование телец Мэллори в гепатоцитах описано при ряде заболеваний неалкогольной этиологии: сахарном диабете, индийском детском циррозе, болезни Вильсона-Коновалова, первичном билиарном циррозе, раке печени, после операции наложения кишечного анастомоза по поводу ожирения.

Характерные ультраструктурные изменения гепатоцитов и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов отражают токсическое воздействие этанола на организм.

Изменения гепатоцитов представлены гиперплазией, вакуолизацией элементов гладкой цитоплазматической сети, образованием гигантских митохондрий, имеющих неправильную форму. Изменения звездчатых ретикулоэпителиоцитов свидетельствуют о несостоятельности их фагоцитарной функции: цитолемма их не образует выростов, единичные лизосомы с электронно-светлым содержанием.

Постоянно встречающимися морфологическими маркерами воздействия этанола на печень являются:

1. жировая дистрофия гепатоцитов;
2. очаги колликвационного некроза, поражающие центральные отделы долек;
3. воспалительный инфильтрат, содержащий наряду с лимфоцитами и макрофагами большое число нейтрофильных лейкоцитов;
4. перестройка структуры печеночного органа с образованием ложных долек преимущественно монолобулярного типа разделенных узкими фиброзными септами.

Важное диагностическое значение при хронических гепатитах (алкогольных, как любой другой этиологии) имеет проведение УЗИ органов брюшной полости (печени, селезенки и других органов), а также на предмет выявления асцита и размеров воротной вены. Ультразвуковая допплерография должна выполняться для исключения или установления степени выраженности портальной гипертензии. Традиционно продолжают применять при диагностическе радионуклидную гепатоспленосцинтиграфию.

Причины ожирения печени

Жировые отложения в паренхиматозных клетках печени появляются в результате токсического воздействия эндогенных и экзогенных факторов. К накоплению жира могут приводить и другие патологические состояния организма, в том числе голодание.

Причины жирной печени и жирового гепатоза:

• заболевания билиарного тракта и пищеварительной системы;
• сформированный обходной кишечный анастомоз;
• сахарный диабет 2 типа;
• болезнь Вильсона-Коновалова;
• ожирение;
• длительное нахождение на парентеральном питании;
• синдром мальабсорбции и мальдигестии;
• приём некоторых лекарственных средств (эстрогены, кортикостероиды);
• хроническое злоупотребление алкогольсодержащими напитками;
• глютеновая энтеропатия;
• системные заболевания;
• вирусные, бактериальные заболевания.

Заболевание-невидимка: жировая болезнь печени

Искали одно — нашли… жировую болезнь печени. Это образное выражение в целом отражает особенность этого заболевания: в начальных фазах её развития человека зачастую ничего не беспокоит. Обнаруживают его случайно — например, во время обследования по поводу другого заболевания.

О том, что это за недуг, и почему ему следует уделять должное внимание, мы говорим с врачом-гастроэнтерологом «Клиника Эксперт Курск» Сошниковой Натальей Витальевной.

— Наталья Витальевна, что такое неалкогольная жировая болезнь печени?

Это понятие объединяет спектр клинических и структурных изменений печени, которые представлены стеатозом, неалкогольным стеатогепатитом, фиброзом и циррозом, и развиваются у пациентов, не принимающих спиртные напитки в количествах, токсичных для печени.

Гепатит С часто называют «ласковым убийцей». За что его так нарекли? Цитата из материала «Щит и меч от гепатита С. Как защитить себя и своих близких?»

— Неалкогольная жировая болезнь печени как-то кодируется по МКБ-10?

Да, её код — K76.0 (жировая дегенерация печени).

— Гепатоз, стеатоз и жировая болезнь печени – это один и тот же диагноз или это различные заболевания?

Строго формально не совсем так. Классификационно стеатоз (гепатоз) является первой фазой жировой болезни печени. Кроме стеатоза, имеется фаза стеатогепатита и цирроза.

НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ ЕДИНОГО, ХОРОШО

ИЗУЧЕННОГО МЕХАНИЗМА РАЗВИТИЯ

ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ НЕТ

— Жировая болезнь печени – это самостоятельное заболевание или это состояние может быть следствием какой-то другой болезни?

Скорее второе, но с уточнением. Основной причиной развития этого недуга является так называемый метаболический синдром — комплекс обменных и гормональных нарушений, куда входит ожирение, повышенное давление, патология липидного обмена и инсулинорезистентность. На сегодняшний день единого, хорошо изученного механизма развития жировой болезнь печени нет.

— В чём опасность этого заболевания? Что происходит с печенью при жировой болезни?

Дело в том, что эта патология проходит определённые стадии. Вначале в клетках печени начинает накапливаться жир (стеатоз). Позднее меняются их функции, и развивается воспалительный процесс (стеатогепатит). В последней, 3-й стадии, в печени разрастается соединительная ткань (фиброз, переходящий в цирроз).

— По каким причинам возникает это заболевание?

Основную роль играет инсулинорезистентность и изменение профиля гормонов-регуляторов жирового обмена (например, лептина). Это приводит к нарушению метаболизма жирных кислот, проникновению триглицеридов в клетки печени и их накоплению.

— Кто в группе риска?

Это лица с ожирением, сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, гипотиреозом.

«Один из признаков заболевания печени — внезапно появляющиеся синяки на теле больного». Цитата из материала «МРТ печени: за и против»

— Какими симптомами проявляет себя жировая болезнь печени?

Чаще всего признаков может не быть, т.е. её обнаруживают случайно, когда пациент проходит обследование по другому поводу.

Однако некоторые люди все же могут предъявлять неспецифические жалобы. Это, например, повышенная утомляемость; ноющая боль либо дискомфорт в правом подреберье, без чёткой связи с приёмом пищи; иногда — чувство горечи, сухость во рту.

ОПАСНОСТЬ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

В ТОМ, ЧТО ЕЁ НАЧАЛЬНЫЕ ФАЗЫ

ЗАЧАСТУЮ НИКАК НЕ ДАЮТ О СЕБЕ ЗНАТЬ

В третьей фазе, когда речь идёт о циррозе печени, проявления будут уже более явными. Это увеличение в объёме живота за счёт накопления в брюшной полости жидкости, кровохарканье и некоторые другие симптомы. В этом и заключается опасность жировой болезни печени, что начальные её фазы зачастую никак не дают себя знать.

— Как устанавливается диагноз? Существует ли «золотой стандарт» исследований при подозрении на неалкогольную жировую болезнь печени?

Наиболее часто выполняется развёрнутый биохимический анализ крови, липидограмма (общий холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности, триглицериды), УЗИ печени.

Насколько безопасен контраст? Бояться нечего, контрастное вещество является гипоаллергенным. Цитата из материала «Для чего нужен контраст при МРТ?»

Если картина заболевания «смазана», есть подозрения на другие патологии, может выполняться МРТ печени с контрастом (при отсутствии противопоказаний), эластометрия, а также биопсия ткани печени.

— Врач какой специальности занимается лечением жировой болезни печени?

Гастроэнтеролог. Однако при ведении такого пациента нам необходимы и врачи смежных специальностей — кардиолог и эндокринолог. При их участии разрабатывается адекватный план лечения.

Если гастроэнтеролога нет, больного может лечить терапевт, но опять же при содействии вышеуказанных специалистов.

— Жировой гепатоз излечим?

При ведении правильного, здорового образа жизни и получении адекватного лечения жировую болезнь печени можно стабилизировать в первой фазе заболевания. Таким образом предотвращается переход заболевания в более глубокие фазы и улучшается прогноз.

— Наталья Витальевна, расскажите о профилактике неалкогольной жировой болезни печени. Каких рекомендаций необходимо придерживаться для того, чтобы это заболевание не застало врасплох?

При ожирении необходимо снизить массу тела минимум на 10%. Важное условие: скорость снижения веса не должна превышать 500-1000 г в неделю. Более быстрый темп способен усугубить стеатоз и привести к стеатогепатиту.

Рекомендуется придерживаться средиземноморского типа питания (много овощей и фруктов, растительной клетчатки, рыбы), ограничивается жирное мясо, фастфуд, газированные напитки, консервы).

Следует достаточно двигаться. Минимальная нагрузка — ходьба в среднем темпе в течение 20 минут в день, не менее 5 раз в неделю. Полезно плавание, езда на велосипеде. Иными словами, нужно вести здоровый образ жизни.

Другие материалы по темам:

Можно ли почистить печень?

Что делать, если обнаружены камни в желчном пузыре?

Как уберечься от болезни Боткина?

Для справки:

Сошникова Наталья Витальевна

В 2003 году окончила лечебный факультет Курского государственного медицинского университета.

С 2003 по 2004 год училась в интернатуре по специальности «Терапия».

В 2005 году прошла профессиональную переподготовку по специальности «Гастроэнтерология».

В настоящее время работает на должности врача-гастроэнтеролога в «Клиника Эксперт Курск». Принимает по адресу: ул. Карла Либкнехта, д. 7.

Является действующим членом Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) и Российского общества по изучению печени (РОПИП).

Симптомы гепатоза

Клиническая симптоматика стеатоза варьирует в зависимости от этиологии заболевания.

При хронической алкогольной интоксикации с поражением печеночной системы пациенты жалуются на одышку при физической активности и анорексию. Чаще всего жировая дистрофия печени протекает практически бессимптомно. Крайне редко пациенты жалуются на дискомфортные ощущения и тяжесть в верхнем квадранте живота справа. Болевой синдром усиливается при ходьбе и движении.

Болезненности при пальпации печени не бывает, за исключением случаев, когда жир в печени накапливается стремительно при декоменсированной форме сахарного диабета и алкоголизме.

Сложность данной патологии заключается в том, что, несмотря на значительные морфологические изменения, у большинства пациентов отсутствуют специфические симптомы жирового гепатоза печени.

65-70% пациентов – женщины, причем большинство из них имеют избыточный вес. У многих больных имеет место инсулиннезависимый сахарный диабет. У подавляющего большинства пациентов отсутствуют признаки жирового поражения печени, как характерные проявления патологии печёночной системы.

Часто задаваемые вопросы про жировой гепатоз

К какому врачу обратиться?

На заболеваниях печени специализируется гепатолог.

Как определить жировой гепатоз?

К сожалению, специфические симптомы у болезни отсутствуют. Выявить отклонения позволяет комплексное обследование.

Можно ли вылечить стеатоз печени?

При грамотной и вовремя начатой терапии изменения в печени обратимы. Главное, строго соблюдать все предписания врача, придерживаться диеты, отказаться от алкоголя и «вредных» продуктов.

Анализы и диагностика

Пальпаторно отмечается увеличение печени в размерах, однако многое зависит от сопутствующей патологии.

Эхографические признаки

Часто после прохождения УЗИ пациент не понимает, что означает эхографические признаки жирового гепатоза. На самом деле эхогенность печёночной ткани при жировом гепатозе может быть не изменена, либо повышена. Признаки гепатоза печени на узи трудно дифференцировать с фиброзом и циррозом печени. Поэтому для получения более детальной информации рекомендуют проходить магнитно-резонансную или компьютерную томографию. Благодаря этим методам исследования удаётся точно выявить жировые отложения в печёночной системе.

При ультразвуковом обследовании выявляются участки с повышенной эхогенностью, а на компьютерной томографии определяются зоны с низким коэффициентом поглощения. Однако окончательный диагноз выставляется после прицельной биопсии печени, которая проводится под контролем компьютерной томографии. С течением времени очаги поражения могут меняться или полностью исчезать на фоне проводимой терапии, что позволяет оценить динамику.

Таким образом, точно подтвердить наличие жировых отложений можно после гистологического исследования биоптата. Полученные при биопсии материалы окрашивают эозином и гематоксиланом. На срезах гепатоцитов выявляется ядро, смещённое к периферии, и «пустые» вакуоли.

При жировом гепатозе, вызванном длительной алкогольной интоксикацией, вместе с крупно-капельным ожирением гепатоцитов наблюдается:

• отложения гиалиновых телец Мэллори в гепатоцитах;
• перицеллюлярный фиброз, известный как «ползучая коллагенизация» около центрально расположенных вен;
• набухание гепатоцитов;
• нейтрофильная инфильтрация внутри- и междольных отделов печени.

У пациентов с жировым гепатозом регистрируется закономерное повышение ГГТП (g-глутамилтранспептидазы), что также может указывать на употребление алкогольсодержащими напитками. Уровни альбумина, билирубина и протромбина остаются в пределах нормальных значений, а вот показатель щелочной фосфатазы и активность сывороточных трасаминаз повышаются.

При ожирении выявляется повышение АЛТ и АСТ, регистрируются: гипертриглицеридемия, дислипидемия и другие проявления метаболического синдрома.

При невозможности выявить истинную причину, которая привела к отложению жировых телец в печени, говорят об идиопатической или криптогенной форме гепатоза.

Диагностика

Диагностика заболевания затруднена. Во-первых, у стеатоза нет специфических симптомов. Во-вторых, биохимические анализы не показывают существенных изменений. Иногда повышается активность сывороточных трансаминаз, однако этот показатель изменяется не у всех больных стеатозом. В связи с этим первоочередное значение имеет дифференциальная диагностика с гепатитами, обструкцией желчевыводящих путей, первичным гемохроматозом, гепатоцеребральной дистрофией.

Окончательный диагноз врач ставит на основе комплексного обследования и серии анализов, включая УЗИ, биопсию.

Чтобы выяснить причину возникновения жирового гепатоза, определяют уровень инсулина в крови, сывороточную концентрацию глюкозы, гормональный статус, антитела к цитомегаловирусу и вирусам гепатитов, маркеры аутоиммунного гепатита и др.

Лечение гепатоза

Систематизация терапии жирового гепатоза, учитывая такое большое разнообразие причин, его вызывающих, считается затруднительной. В первую очередь лечение жирового гепатоза печени должно быть направлено на устранение причины, вызывающей отложение жировых капель в печёночной системе. Терапия подразумевает восстановление работы билиарной системы. Для этого назначается медикаментозное лечение, отменяются препараты, негативно влияющие на функциональное состояние печени. Мероприятия должны быть направлены на улучшение функционального состояния печени. Полностью исключается употребление алкогольсодержащих напитков и некоторых лекарственных средств.

Как вылечить? После устранения причинного фактора назначается симптоматическое, курсовое лечение.

После полного излечивания пациент в течение года должен наблюдаться у лечащего врача:

• 1 раз в 6 месяцев проводиться УЗИ-контроль;
• 1 раз в 3 месяца сдача биохимического анализа на АЛТ, АСТ;
• 1 раз в 2 месяца проводится осмотр у лечащего врача.

Лечение жирового гепатоза печени лекарствами

Гепатопротекторы, защищающие клетки печени от повреждающего воздействия негативных факторов:

• Фосфоглив;
• Резалют Про;
• Эссенциале Форте Н;
• Эссливер Форте;
• Гептрал;
• Гептор.

Лечение стеатоза печени препаратами растительного происхождения:

• Аллохол;
• Силимар;
• Гепабене;
• Легалон.

Препараты урсодезоксихолиевой кислоты для нормализации работы билиарной системы;

• Урдокса;
• Урсофальк;
• Урсосан.

Стеатогепатит – не приговор, жирная печень хорошо поддаётся медикаментозной терапии в сочетании с изменением образа жизни пациента.

Лечение жирового гепатоза печени народными средствами

Жировой гепатоз может поддаваться терапии народными средствами только на начальной стадии заболевания, в запущенных случаях народная медицина выступает как дополнение к основной медикаментозной схеме лечения.

Не стоит заниматься самолечением народными средствами, все методы терапии необходимо обговаривать с лечащим врачом, это поможет избежать осложнений и позволит не потерять драгоценное время.

Народные методы направлены на выведение токсинов и шлаков, восстановление гепатоцитов, улучшение метаболизма в печеночной системе, снижение веса и уменьшение процентного количества жира. Большинство лекарственных средств содержит в своём составе растительные компоненты.

Для лечения жировой дистрофии печени народными средствами применяются:

• плоды шиповника;
• зверобой;
• цветки бессмертника;
• отруби;
• семена расторопши;
• кедровые орехи;
• куркума.

Жировая инфильтрация печени и поджелудочной железы хорошо поддаётся лечению на начальной стадии заболевания, поэтому не стоит затягивать с терапией, в том числе и народными методами.

Введение

С момента первого описания стеатогепатита в начале 80-х годов XX века как «плохо изученного и доселе не названного заболевания печени» [1], понимание неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) значительно эволюционировало и постепенно завоевало признание среди гепатологов. НАЖБП — хроническое стресс-индуцированное заболевание печени, ассоциированное с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом, которое развивается у пациентов, не употребляющих алкоголь в дозах более 40 г чистого этанола для мужчин и 20 г — для женщин в сутки или в отсутствие других возможных причин развития патологии печени, в том числе вторичных (прием некоторых лекарств, болезни накопления и др.) [2]. Медицинская общественность уделяет все больше внимания этой проблеме с позиций как фундаментальной, так и клинической медицины. Экспоненциально растет число публикаций, посвященных НАЖБП.

Цель обзора — осветить ряд эпидемиологических и патофизиологических аспектов, а также вопросы ведения и лечения пациентов с НАЖБП.

Эпидемиологические, клинические и патофизиологические аспекты неалкогольной жировой болезни печени

Распространенность НАЖБП составляет от 6,3 до 33% с медианой 20% в общей популяции, в США достигает 46%, в азиатской части Европы — 27,4% [3]. Около 10—20% пациентов с НАЖБП имеют признаки лимфоидно-макрофагальной инфильтрации (некровоспалительная активность), от 1,5 до 6,5% общей популяции — неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) по данным исследования биопсийного материала, а 15% — признаки прогрессирующего фиброза печени и/или цирроза [4—7]. Частота выявления НАЖБП у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа достигает 55,5% [8], что определяет эту патологию как ведущий фактор риска развития НАЖБП.

Наблюдается негативная тенденция роста распространенности НАЖБП среди детей, наиболее высокий показатель (до 11,8%) выявлен в испанской популяции. Установленными факторами риска являются ожирение и сахарный диабет 2-го типа, а также семейный анамнез НАЖБП и гестационный диабет у матери. Предполагается, что эпидемиологическая обстановка в этой популяции будет только ухудшаться [9].

Исследователи из США с использованием модели А.А. Маркова спрогнозировали более чем двухкратный рост случаев НАЖБП и ее прогрессирующих форм к 2030 г. Смертность от заболеваний печени увеличится на 178%, что оценено как 78 300 смертей в 2030 г. Таким образом, в период с 2015 по 2030 г., по прогнозам, будет зафиксировано 800 тыс. смертельных случаев, ассоциированных с заболеваниями печени [10].

За последние 10 лет распространенность НАЖБП в качестве причины для трансплантации печени увеличилась на 170%. Для сравнения: число случаев вирусного гепатита C и алкогольного поражения печени в качестве причин для трансплантации увеличилось только на 14 и 45% соответственно. Исследователи из европейских и азиатских стран также отмечают наметившуюся тенденцию к увеличению доли НАЖБП среди причин общей смертности, развития цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы и ассоциированной с ней смерти [11, 12].

НАЖБП занимает второе место по этиологии заболеваний печени у реципиентов с гепатоцеллюлярной карциномой. В Европейском реестре доступно меньше информации о НАЖБП в качестве показания для трансплантации печени. С 1968 г. 145 трансплантационных центров в 26 европейских странах выполнили 93 634 трансплантации (во Франции 16 366, Испании 15 714, Великобритании 13 684 и Италии 11 697). В последние десятилетия алкогольная болезнь печени была основной причиной для пересадки печени (20%), за которой следуют вирусные гепатиты C и B (14 и 5%), в то время как криптогенный цирроз составляет только 4% [13].

Прижизненные расходы всех пациентов с НАЖБП на лечение этой патологии в Соединенных Штатах в 2022 г. составили 222,6 млрд долл., а стоимость ведения пациентов с НАСГ — 95,4 млрд долл. Из этих данных можно сделать вывод о том, что лечение и ведение пациентов с НАЖБП различных стадий связано с высокой экономической нагрузкой, а в отсутствие лечения общие прямые затраты на болезнь для этих пациентов будут продолжать расти, и эти затраты будут еще больше, если учесть социальные издержки [8].

Современное понятие НАЖБП охватывает спектр поражений печени, включающий в себя следующие формы: жировой гепатоз (ЖГ), неалкогольный (метаболический) стеатогепатит (НАСГ), фиброз и цирроз (как исход прогрессирующего НАСГ) (рис. 1). При проведении цитологического исследования биопсийного материала не всегда удается оценить состояние печени в целом, поэтому сложилось мнение ученых о существовании промежуточной формы НАЖБП, которая характеризуется наличием жировых отложений и воспалительной реакцией без некроза гепатоцитов, что не позволяет однозначно говорить о скорости прогрессирования заболевания.

Рис. 1. Формы неалкогольной жировой болезни печени в структуре причин трансплантации печени.

ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома, НАСГ — неалкогольный стеатогепатит.

Общепринятой стратегией является установление диагноза НАЖБП с выяснением факторов риска заболевания и активности процесса (стеатоз, стеатогепатит, промежуточная форма). Несомненно, клинико-биохимическая активность заболевания является отражением тяжести НАЖБП и риска формирования цирроза печени. Однако приоритетным прогностическим фактором является фиброз печени, который определяет дальнейшую выживаемость пациентов и развитие осложнений. Доказано, что в отличие от смертности, ассоциированной с осложнениями, в том числе с фиброзом и НАСГ, общая смертность пациентов с НАЖБП ассоциировалась только с фиброзом, но не с НАСГ [14]. По данным оценки более 17 тыс. пациентов, наличие у пациента фиброза печени, а также прогрессирование заболевания до III—IV стадии (по результатам эластометрии) увеличивают общую смертность и смертность, ассоциированную с заболеванием печени, более чем в 2 раза [15]. Можно сказать, что по аналогии с оценкой степени воспаления и стадии хронического гастрита или скорости клубочковой фильтрации при хронической болезни почек при установлении диагноза НАЖБП необходимо определять степень воспаления (НАСГ) и стадирование фиброза печени.

У больных с НАЖБП установлена более высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, чем у пациентов без НАЖБП, вне зависимости от индекса массы тела (ИМТ) и традиционных факторов риска развития патологии сердечно-сосудистой системы [16]. Уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в группе пациентов с НАЖБП преобладает над уровнем смертности от заболеваний печени и составляет 36% по сравнению с 6,8%. На сегодняшний день установлено, что исходами прогрессирующего неалкогольного стеатоза и стеатогепатита являются фиброз, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома. При длительном наблюдении прогрессирование фиброза выявляется у 50% больных НАЖБП, причем часто этот процесс протекает без клинических манифестаций. Популяционные исследования позволяют предположить, что 60—80% криптогенных циррозов печени являются исходами НАСГ. НАЖБП выходит на первое место среди причин пересадки печени во всем мире. Фиброз печени признается ведущим фактором, определяющим прогноз у пациентов и риск смерти, ассоциированной как с крупными кардиоваскулярными событиями, так и с прогрессированием НАЖБП [15, 17].

Более полное понимание патогенеза НАЖБП и данные исследований о взаимосвязи НАЖБП и ее форм с заболеваниями сердца, сосудов, почек, поджелудочной железы приводит нас к выводу, что это заболевание следует рассматривать как компонент метаболического континуума, индуктором которого является ожирение и ассоциированные с ним системное воспаление и фиброз [18, 19]. В связи с этим в 2022 г. озвучена новая концепция понимания НАЖБП как ожирение печени, ассоциированное с метаболической дисфункцией или метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП, англ. Metabolic-disfunction-associated fatty liver disease) [20]. Критерии установления диагноза МАЖБП основаны на наличии стеатоза в дополнение к одному из следующих трех критериев, а именно: избыточная масса тела/ожирение, наличие сахарного диабета 2-го типа или доказательства метаболической дисрегуляции, то есть как минимум два критерия метаболического синдрома при нормальной массе тела пациента (рис. 2).

Рис. 2. Принципы диагностики метаболически-ассоциированной жировой болезни печени.

ЛПВП — липопротеины высокой плотности; HbA1c — гликированный гемоглобин; АД — артериальное давление.

Известно, что ожирение — повсеместная и растущая проблема всех стран мира. Распространенность ожирения увеличивается как в развитых, так и в развивающихся странах, затрагивая все больше людей старших возрастных групп. НАЖБП ассоциирована с ожирением и избыточной массой тела [21]. Распространенность стеатоза печени у лиц с морбидным ожирением, получивших бариартрическую помощь, возрастает до 90%. ИМТ является независимым предиктором развития жировой инфильтрации печени, а его повышение до 30 кг/м2 и выше в 95—100% сопровождается развитием стеатоза печени и в 20—47% — НАСГ [22]. Однако в исследованиях продемонстрировано, что почти 25% пациентов с НАЖБП не имеют метаболических нарушений, относятся к категории лиц с нормальной массой тела. В отсутствие ожирения такой факт предполагал благоприятное течение НАЖБП без прогрессирования, но благодаря исследованию National Health and Nutrition Examination Survey III было продемонстрировано, что смертность больных с «метаболически нормальной» НАЖБП такая же, как в когорте без этой патологии. Обследование 430 пациентов с НАЖБП, подтвержденной исследованием биопсийного материала, показало, что 55% пациентов без ожирения и НАСГ имели стадию фиброза ≥F2, несмотря на более слабые метаболические изменения, чем у пациентов, которые страдали ожирением и НАЖБП. А по результатам 10-летнего наблюдения пациентов с НАЖБП и высокими стадиями фиброза не найдены различия в отдаленных прогнозах для пациентов с ожирением и без него [23, 24]. Отмечается переход от оценки ожирения на основе ИМТ (ИМТ-ориентированный подход) к оценке ожирения на основе наличия или отсутствия связанных с ожирением заболеваний или болезненных состояний (подход, ориентированный на осложнения), что озвучено на XXIII ежегодном научном конгрессе Американской ассоциации эндокринологов. В новом алгоритме диагностики ожирения в перечень болезненных состояний-осложнений включена и НАЖБП [25].

Экспертная группа предлагает набор критериев для определения цирроза, связанного с МАЖБП, и концептуальную основу для рассмотрения других причин жировой болезни печени. Авторы предполагают, что достижение консенсуса по критериям МАЖБП поможет унифицировать терминологию (например, для МКБ-кодирования), повысить легитимность клинической практики и клинических испытаний, улучшить клиническую помощь и усовершенствовать научно-исследовательскую деятельность. Эксперты предложили выделять фенотипы на основании сосуществования метаболических нарушений и других поражений печеночной ткани, алкогольных заболеваний печени, аутоиммунных, так как патогенез жировой болезни печени гетерогенный, а морфологическое отражение патологических процессов сходное. Данный аспект диктует необходимость прежде всего учета клинических факторов, а выделение фенотипов позволит разрабатывать индивидуальные стратегии ведения пациентов. Однако, учитывая знания о фиброзе печени как о факторе, определяющем летальный исход у пациентов с НАЖБП, исследователи подчеркивают необходимость его оценки независимо от ведущего фактора-инициатора фиброгенеза [26, 27].

Терапевтические цели

Несмотря на высокую распространенность и вклад в снижение здоровьесберегающего потенциала населения, в настоящее время не существует утвержденных методов лечения НАЖБП [28]. Среди всех аспектов изучения этой патологии наблюдается самый медленный прогресс в терапевтической области, хотя имеется устойчивый прогресс в понимании эпидемиологии заболеваний, патофизиологии и определении терапевтических целей.

Поскольку в настоящее время для лечения НАЖБП не одобрены никакие лекарства или операции, изменение образа жизни (диета, физическая активность и изменение режима питания) остается краеугольным камнем в подходе к ведению пациентов. Отмечено, что физическая аэробная активность уменьшает шансы развития НАСГ за счет снижения риска развития сахарного диабета 2-го типа, гипертонии и метаболического синдрома [29, 30]. Физические упражнения снижают содержание жира в печени независимо от величины потери веса [31], однако потеря веса более, чем на 7—10% доказанно снижает стадию фиброза [32].

В отношении питания главной задачей становится снижение общей калорийности суточного рациона, включение продуктов с антиоксидантной активностью (богатых витаминами C, E и D), ограничение простых сахаров и подслащенных напитков в пользу фруктозы и насыщенных жиров в пользу полиненасыщенных. Перечисленным требованиям всецело отвечает средиземноморский тип питания [33].

Важной и, по мнению исследователей, недооцененной темой является влияние циркадных часов на развитие и прогрессирование НАЖБП. A. Mukherji и соавт. предполагают, что циркадные часы регулируют физиологические функции и играют ключевую роль в поддержании метаболического гомеостаза. Генетические и геномные исследования установили, что многие гены напрямую контролируются циркадным часовым механизмом, влияя как на анаболизм, так и на катаболизм. Многие функции гепатоцитов, включая поглощение, переработку, ассимиляцию и детоксикацию питательных веществ, подвержены суточным колебаниям, соответствуя наличию питательных веществ и расходам энергии. Исследователи сосредоточились на механизмах, связывающих циркадную дисрегуляцию с развитием и прогрессированием НАЖБП и заболеваний других органов и систем. Таким образом, настройку ритма жизни в соответствии с циркадным часовым механизмом можно рассматривать в качестве потенциальной терапевтической мишени стеатоза печени и НАСГ [34].

В связи с подобными теориями представляется интересной разработка «ограниченного по времени кормления» (time-restricted feeding, TRF) — циркадный синхронизированный диетический подход, в котором доступ к пище ограничен в течение определенного периода времени (8—16 ч) [35]. Исследование пациентов с НАЖБП показало, что TRF помогает значительно снизить массу тела и уровень триглицеридов через 12 нед по сравнению с таковыми в контрольной группе [36]. Мыши, подверженные режиму TRF, демонстрируют снижение тяжести гиперинсулинемии, содержания жира в печени и воспаления, несмотря на потребление продуктов с высоким содержанием жира, по сравнению с контрольной группой [37].

В отношении фармакологических аспектов лечения следует сказать, что более 1000 молекул находятся в разработке в качестве потенциально влияющих на редукцию стеатоза, НАСГ и фиброза. Наиболее перспективными являются молекулы, влияющие на метаболизм липидов и глюкозы, инсулиносенситайзеры и антиоксиданты.

Тиазолидиндионы, также известные как глитазоны, являются группой препаратов с самой сильной доказательной базой, протестированных для лечения НАЖБП [38]. Однако побочные эффекты в виде застойной сердечной недостаточности, остеопороза не позволяют использовать эти препараты в полную силу.

Лираглутид является миметиком инкретина, который действует как агонист глюкагоноподобного рецептора пептид-1 и используется главным образом для лечения сахарного диабета 2-го типа и ожирения, таким образом обладая потенциалом выступать в роли регулятора метаболизма при НАЖБП. В модели на животных лираглутидная терапия ассоциировалась с уменьшением стеатоза печени у мышей, которых кормили продуктами с высоким содержанием жира/высоким содержанием фруктозы [39]. Добавление лираглутида или семаглутида к метформину у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в течение 26 недель приводило к снижению веса и уменьшению стеатоза печени и висцеральной жировой ткани. Полученные данные подтверждают использование лираглутида или семаглутида в качестве дополнительной терапии пациентов с НАЖБП и сахарным диабетом 2-го типа, который неоптимально контролируется метформином. Необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности более продолжительного лечения и определения того, приводит ли лираглутид или семаглутид к улучшению гистологических показателей, включая фиброз печени [40].

Среди лекарственных средств, позволяющих воздействовать на метаболические процессы, несомненно, перспективными являются модуляторы факторов ядерной транскрипции, в частности, фарнезоидного X-рецептора. Фарнезоидный X-рецептор (FXR) представляет собой ядерный рецептор, экспрессируемый в печени, кишечнике и в почках. FXR действует как датчик повышенных уровней желчных кислот и инициирует гомеостатические реакции для контроля уровня желчных кислот, а также модулирует другие метаболические процессы, такие как глюконеогенез и липогенез. Применение обетихолевой кислоты (obeticholic acid, ОСА), стимулятора FXR, в исследовании II b фазы (FLINT) показало, что у 45% пациентов с НАСГ, получавших OCA в дозе 25 мг/сут в течение 72 нед, отмечалось улучшение гистологической структуры печени по сравнению с 21% пациентов с НАСГ, получавших плацебо в тот же период [41]. В исследовании III фазы (REGENERATE) через 72 нед терапии OCA в дозе 25 мг отмечено уменьшение фиброза печени (на одну и более стадии) в отсутствие ухудшения течения НАСГ (p=0,0002) и дозозависимое снижение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и γ-глутамилтранспептидазы, что позволило сделать вывод о последовательной эффективности с общим профилем нежелательных явлений, аналогично наблюдавшемуся в предыдущих исследованиях [42].

Рецепторы, активируемые пролифератором пероксисом (PPARs) — это группа ядерных рецепторов, которые экспрессируются в печени, жировой ткани, сердце, скелетных мышцах и почках и транскрипционно регулируют многочисленные метаболические процессы, включая β-окисление, транспорт липидов и глюконеогенез [43]. Они классифицируются на три изотипа, обозначаемые как PPARα, PPARβ (также известный как PPARδ) и PPARγ, которые различаются по распределению в тканях; однако они нацелены на один и тот же сегмент ДНК. Активация PPARα усиливает экспрессию липопротеинлипазы (ЛПЛ), тем самым повышая клиренс триглицеридов плазмы. Исследования in vitro и in vivo показывают, что PPARα подавляет секрецию интерлейкинов (IL-1, IL-6) и фактора некроза опухоли (TNF), а также молекулы межклеточной адгезии 1 (ICAM1) и молекулы адгезии сосудистых клеток 1 (VCAM1) [44]. В двойном слепом рандомизированном клиническом испытании GOLDEN (Европа и США) фазы II b сравнивали применение элафибранора, агониста PPAR-альфа/дельта (α/δ), в дозах 80 мг и 120 мг ежедневно с приемом плацебо у 276 пациентов с гистологически доказанным НАСГ в течение 52 нед. Однако в ходе промежуточного анализа получены отрицательные результаты [45]. Ланифибранор как агонист всех трех изотипов в настоящее время является наиболее перспективным среди данной группы препаратов. В клиническом исследовании NATIVE фазы II продемонстрирована положительная динамика НАСГ при применении ланифибранора 1200 мг/сут без нарастания фиброза и, наоборот, редукция фиброза как минимум на одну стадию от исходной без ухудшения НАСГ [46].

Перспективной и интересной молекулой представляется ресметиром (MGL-3196), миметик тиреоидных гормонов, который примерно в 28 раз более селективен для рецептора β к тиреоидному гормону (THR-β) по сравнению с α (THR-α), чем трийодтиронин [47]. При НАСГ эта селективность для THR-β, как полагают, обеспечивает метаболические преимущества тиреоидного гормона, которые опосредуются печенью, избегая при этом нежелательных эффектов избытка тиреоидного гормона в сердце и костях, которые в основном опосредуются через THR-α. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование фазы II, в котором изучена эффективность лечения ресметиромом (NCT03900429), демонстрирует значительное снижение содержания печеночного жира у пациентов с НАЖБП после 12 и 36 нед лечения. Побочные эффекты лечения у пациентов исследуемых групп были легкими или умеренными, за исключением высокой частоты преходящей легкой диареи и тошноты у получавших ресметиром [48].

Определенный интерес представляет изучение ингибитора галектина-3 белапектина. Увеличение содержания галектина-3 ассоциировано с развитием НАСГ и фиброзом любой этиологии, что доказано в экспериментальных моделях на мышах. Ведется рандомизированное исследование фазы II b безопасности и эффективности GR-MD-02 (белапектин) у пациентов с НАСГ, циррозом печени и портальной гипертензией. Однако предварительные результаты демонстрируют, что введение белапектина инфузионно 2 раза в нед в течение года безопасно, но не ассоциировано со значительным снижением стеатоза или фиброза по сравнению с плацебо [49].

Логичным и обоснованным представляется подход в подборе терапии НАЖБП путем комбинации 2 или 3 препаратов, оказывающих влияние на разные звенья патогенетической цепи естественного течения заболевания, тем более, что испытания лекарств в качестве монотерапии для лечения НАСГ и фиброза показали частоту ответов менее 32% по сравнению с плацебо. В наибольшем числе исследований используют перекрывающуюся комбинированную последовательность, когда оба исследуемых препарата вводятся одновременно на все время исследования. В настоящее время большинство исследований комбинированной терапии проводятся с использованием противодиабетических препаратов, обетихолевой кислоты и препаратов, влияющих на липидный обмен (статинов) [50].

Гепатоз беременных

Поражение печеночной системы у беременных наблюдается чаще всего во втором и третьем триместрах. Патологические изменения формируются на фоне повышенной нагрузки на органы и множественными изменениями, часть из которых связана с гормональным дисбалансом.

Холестатический гепатоз беременных – дисфункциональное расстройство печени, при котором в гепатоцитах нарушается течение обменных процессов. Холестатический вариант развивается из-за неправильной работы гепатоцитов, что нарушает системы преобразования желчных кислот. Из-за их скопления в протоках формируются желчные тромбы. Закупорка протоков приводит к проникновению желчных компонентов в кровяное русло.

Беременные женщины жалуются на сильно выраженный кожный зуд, особенно в области ладоней. Форум будущих мам завален вопросами о прогнозе патологии и риске негативного воздействия на здоровье плода. Своевременная диагностика и грамотно подобранное лечение делают прогноз благоприятным.

Острый жировой гепатоз беременных встречается крайне редко и характеризуется очень тяжёлым течением. Показатель материнский и перинатальной смертности чрезмерно высокий. Острый вариант гепатоза трудно диагностируем из-за смазанности клинической картины и маскировки патологии под другие заболевания печени.

Диета при жировом гепатозе

Диета 5-й стол

• Эффективность: лечебный эффект через 14 дней
• Сроки: от 3 месяцев и более
• Стоимость продуктов: 1200 — 1350 рублей в неделю

Диета 8 стол

• Эффективность: снижение веса до необходимого уровня
• Сроки: длительно, до достижения ожидаемого эффекта
• Стоимость продуктов: 1120 — 1230 рублей в неделю

Диета при жировом гепатозе печени

• Эффективность: лечебный эффект через 3-6 месяцев
• Сроки: 3-6 месяцев
• Стоимость продуктов: 1500-1600 руб. в неделю

Лечебное питание базируется на сведении к минимуму в рационе простых углеводов и животных жиров. Диета направлена на снижение инсулинорезистентности и коррекцию веса. Снижение массы тела даже на 10% значительно разгоняет липидный и углеводный метаболизм. Основные направления в питании:

• Суточная калорийность составляет 2800-3200 ккал. Калораж должен увеличиваться за счёт фруктов и овощей.
• Суточное количество белка – 100-130 г. На животные белки должно приходиться 80 г, а остальное — на растительные.
• Половину рациона должны составлять углеводы. Доля простых углеводов – не более 25%.
• Доля жиров – 0,8-0,9 г на 1 кг веса. Растительные жиры должны составлять 60% рациона.

Последствия ожирения печени

Длительно протекающий стеатоз может осложниться фиброзом с риском дальнейшего перерождения в цирроз. Важно понимать, что жировой гепатоз (жирная печень) это полностью обратимый процесс – достаточно пересмотреть своё питание и образ жизни.

Продолжительное воздействие сразу нескольких негативных факторов, а также полное отсутствие адекватной терапии провоцирует переход гепатоза в тяжёлую форму. Скорость развития фиброза значительно возрастает при наличии у пациента ожирения, сахарного диабета, вирусного гепатита, а также при злоупотреблении алкогольсодержащими напитками.

Фиброз также считается обратимым процессом, для которого характерно разрастание рубцовой, соединительной ткани на месте повреждённых клеток печёночной системы – гепатоцитов. Фиброзирование — это защитный механизм, при помощи которого организм пытается ограничить здоровые ткани от повреждённых. Фиброз хорошо поддаётся лечению, однако чаще всего из-за отсутствия адекватной терапии развивается цирроз печени.

Цирроз — это уже необратимый процесс замещения печеной ткани грубой рубцовой. Характерно значительное снижение количества функционирующих клеток. На начальном этапе удаётся не только приостановить патологический процесс, но даже частично восстановить повреждённые структуры. Однако в тяжёлых случаях цирроз приводит к летальному исходу. Единственно возможным способом сохранения жизни является пересадка донорской печени.

Как лечить гепатоз печени

Лечение гепатоза целесообразно начать на первой стадии стеароза, когда еще не возникло необратимых процессов в печени. Терапия подразумевает корректировку питания и образа жизни пациента. Назначается средиземноморская диета, которая состоит из рыбы, овощей, фруктов, ограничить употребление жирной и жареной пищи, углеводов и сладких напитков.

Консервативное лечение медикаментами включает в себя фосфолипидные препараты, при необходимости назначают противовоспалительные средства, антиоксиданты.