Ахалазия кардии. Последние достижения в изучении этиологии и патогенеза. Современная консервативная терапия.

Ахалазия кардии (ахалазия пищевода) — заболевание характеризующиеся отсутствием открытия нижнего пищеводного сфинктера в ответ на прохождения пищи или жидкости по пищеводу, вследствие нарушения проведения нервного импульса к мышцам пищевода и кардии. Необходимо сразу пояснить как правильно называется заболевание, потому что люди называют и ахалазия кардии и ахалазия пищевода. Раньше некоторые врачи считали, что правильно говорить ахалазия пищевода, но международная классификация болезней 10 пересмотра поставила точку в этих спорах, в ней указано ахалазия кардии, а значит это и есть правильное название этой болезни Ахалазия поражает одинаково часто как мужчин, так и женщин, чаще всего в возрасте 30 — 45 лет. Встречается это заболевание в 3 — 20% всех заболеваний пищевода. Раньше считалось, что ахалазия встречается у 1 человека на 100000 населения, но с улучшением диагностики и накоплением данных, стали появляться сообщения, что она встречается с частотой 5 и некоторые авторы считают, что даже 10 человек на 100000 населения

Причина возникновения ахалазии кардии

Сразу необходимо сказать, что достоверно причина ахалазии кардии не известна. Существую различные теории возникновения этого заболевания. Генетическая теория основывается на том, что у пациентов с ахалазией пищевода находят изменения в одних и тех же локусах генов, кроме того риск заболевания ахалазией у детей с синдромом Дауна выше в 200 раз, чем в популяции Инфекционная гипотеза — основывается на том, что при инфицировании Trypanosoma cruzi, которая вызывает болезнь Чагаса, также наблюдается дисфагия, по своему механизму похожая на ахалазию кардии. Кроме того рассматривается возможность развития ахалазии на фоне инфицирования вирусом Herpes zoster и вирусом кори Аутоимунная теоррия — основывается на том, что у пациентом с ахалазией пищевода часто встречаются аутоимунные заболевания. Так у пациентов с ахалазией кардии, риск развития таких заболеваний как увеличивается: сахарного диабета 1-го типа в 5,4 раза, гипотиреоза в 8,5 раза, синдрома Шегрена в 37 раз, системной красной волчанки в 43 раза, увеита в 259 раз. Но не одна из этих теорий, на сегодняшний день не получила убедительных подтверждений, поэтому нельзя говорит о том что известна причина этого заболевания

Что способствует заболеванию ахалазией

Конкретную причину, вызывающую развитие заболевания, специалисты не называют. Связывают его с инфекциями, сдавливанием пищевода, воспалениями, опухолями злокачественного происхождения, инфильтративными поражениями и т.д. В детском возрасте ахалазию пищевода обнаруживают обычно после пяти лет.

Первые проявления заболевания остаются незамеченными, поэтому диагностируется оно с опозданием. Если у ребенка дисфагия и после приема пищи у него начинается рвота, необходимо бить тревогу. Это распространенные симптомы, характерные для ахалазии.

Классификация ахалазии кардии

Классификация ахалазии кардии важна, так как в зависимости от степени заболевания, принимается решение о выборе той или иной тактики лечения. Всего различают 4 стадии:

I стадия (ранняя) — преходящие нарушения прохождения пищи, диаметр и перистальтика пищевода вне приступа не изменены ; II стадия — устойчивое нарушение прохождения пищи, перистальтика пищевода усилена, пищевод не значительно расширен; III стадия – выявляется стриктура кардиального отдела пищевода, последний значительно расширен, перистальтика вялая, поверхностная. В пищеводе натощак имеется жидкость; IV стадия – стадия осложнений с изъязвлениями и эрозиями пищевода. Последний расширен до 10 см, S образно изогнут, перистальтика либо отсутствует полностью, либо разнонаправленная, поверхностная.

Лечение

На начальном этапе, когда проблемы с глотанием незначительны, может быть использована консервативная терапия; используемые препараты направлены на устранение спазма и облегчение состояния пациента. Для расширения суженного участка в пищеводе может также выполняться эндоскопическое бужирование. Для получения результата потребуется несколько процедур, но эффект от дилатации непродолжительный.

Весьма эффективным способом лечения ахалазии пищевода является эзофагомиотомия — хирургическое вмешательство, в ходе которого часть стенки пищевода рассекается, но лишь до подслизистого слоя — без вскрытия просвета, таким образом возможно восстановление нормального глотания. При наличии противопоказаний к оперативному лечению, а также пожилым пациентам с рецидивом болезни, которые ранее уже перенесли операцию, показана эндоскопическая дилатация.

Если есть противопоказания к хирургическому вмешательству и к эндоскопической кардиодилятации, возможно эндоскопическое введение интрасфинктерной инъекции ботулотоксина А. Процедура безопасна, подходит даже пациентам с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Но эффект длится лишь 2-3 месяца, поэтому могут потребоваться неоднократные процедуры.

В нашей клинике для каждого пациента подбирается методика, которая окажется наиболее эффективной именно в его случае. Если в зоне сужения отсутствуют следы от выполненной в прошлом кардиодилатации, также нет истощения мышечной стенки пищевода, рекомендована операция; ее своевременное проведение приводит к выздоровлению. Хирургическое вмешательство выполняется методом лапароскопии и даже при растянутой стенке пищевода приводит к хорошим результатам.

При этом сама операция выполняется с использованием видеоэндоскопического оборудования, позволяющего хирургу выполнять все манипуляции с максимальной точностью, исключая повреждения расположенных в этой зоне структур (сосуды, нервы, фасциальные пространства). Наши специалисты усовершенствовали методику, поэтому пациенты могут рассчитывать не только на более короткий период восстановления, нам удалось свести к минимуму случаи интраоперационных осложнений и рецидивов. На сегодняшний день этот показатель не превышает 0,2%.

Клиническая картина ахалазии кардии

Чаще всего опытному гастроэнтерологу или хирургу не составит труда заподозрить ахалазию пищевода по жалобам пациента. Чаще всего пациенты жалуются на дисфагию, затруднение или полная невозможность прохождения пищи по пищеводу. Часто возникает так называемая парадоксальная дисфагия. когда твердая пища проходит легче чем жидкая. Со временем дисфагия прогрессирует и в особо тяжелых случаях пациенты теряют возможность питаться через рот, что приводит их к истощению. Частым симптомом ахалазии кардии является так называемый симптом мокрой подушки, когда у пациента появляется заброс содержимого расширенного пищевода в рот, и если человек спит то содержимое вытекает на подушку, это может быть как мокрота так и остатки пищи. Часто боли усиливаются на фоне стрессовых ситуаций, либо когда пациент нервничает, что нередко приводит пациентов с ахалазией кардии на прием к психиатру, вместо хирурга.

Нередко данное заболевание сопровождается достаточно интенсивными болями. В начале заболевания боли спастического характера, приступообразные, по мере прогрессирования заболевания боли становятся менее интенсивными, но практически постоянными.

Еще одним частым симптомом ахалазии кардии является регургитация, это заброс содержимого расширенного пищевода в рот, так называемая пищеводная рвота. Это состояние на самом деле напоминает рвоту, но в отличии от нее пациент не испытывает тошноты, и возникает она чаще всего при наклонах или в положении лежа.

Нередким симптомом ахалазии пищевода также является кашель, и развитие бронхитов, а иногда и воспаления легких. Проблема в том что во время регургитации агрессивное и инфицированное содержимое попадает в дыхательные пути, что и вызывает вышеуказанные осложнения.

Часто встречающиеся симптомы

В симптоматике ахалазии главной считается дисфагия, встречающаяся почти у всех заболевших. Время между появлением первых симптомов и визитом к доктору может составлять от одного до десяти лет. Второй по распространенности признак – застойные явления в пищеводе. Проявляется кашлем и приступами удушья ночью.

Изжога и болезненные ощущения в грудной клетке также могут быть признаками ахалазии. Локализуясь в основном за грудиной, сжимающие или сдавливающие боли ощущаются в нижней челюсти, шее и спине. Нередко ахалазию ошибочно принимают за желудочно-пищеводный рефлюкс или другое заболевание, сопровождающееся изжогой. Если она возникает не от еды и не проходит после употребления антацидных препаратов, есть вероятность, что проблема имеет отношение к ахалазии пищевода.

Диагностика ахалазии кардии

Диагностика ахалазии кардии чаще всего не составляет большого труда. ФГДС (гастроскопия) — необходимо начинать обследование именно с этой процедуры. При выполнении ФГДС выявляется сужение пищевода в месте его впадения в желудок, эндоскопически аппарат проходит в желудок с усилием. При ахалазии 3 и 4 степени, пищевод расширен, содержит натощак остатки пищи, нередко выявляются язвы и эрозии пищевода.

Рентгенография пищевода с барием — позволяет оценить скорость прохождения контраста по пищеводу у пациентов с ахалазией пищевода. Также оценивается поперечный размер пищевода, перистальтика, и наличие изгибов. Именно на основании рентгенографии выставляется степень ахалазии кардии.

КТ исследование — выполняется для оценки наличия или отсутствия воспаления в окружающих тканях, наличие бронхита или пневмонии Моторика пищевода — считается “золотым стандартом” диагностики ахалазии кардии, однако оборудование для его выполнения крайне дорогостоящее, и при этом его применение достаточно ограничено. В связи с этим такое оборудование имеет несколько клиник, в основном научно исследовательских.

Какие бывают осложнения

При ахалазии во всем организме происходят необратимые изменения. Среди наиболее распространенных осложнений, связанных с заболеванием пищевода, называют:

• рак плоскоклеточный;
• безоары;
• объемные образования на шее;
• отслаивающийся подслизистый слой;
• дивертикул дистального отдела;
• варикозное расширение вен;
• заболевание легких;
• перикардит гнойный;
• пневмоперикард и др.

При продолжительном протекании заболевания пищевод расширяется, истончаются его стенки, что и становится причиной осложнений. У страдающих ахалазией в большинстве случаев (85%) отмечают заметное снижение веса.

Ахалазия

(от греч. — отсутствие расслабления)
кардии
— заболевание пищевода неизвестной этиологии, в основе патогенеза которого лежат воспаление и постепенная дегенерация нейронов межмышечного нервного сплетения, приводящие к потере нормальной перистальтической активности гладкомышечной части грудного отдела пищевода, нарушению расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и дисфагии [1].

«Золотым стандартом» диагностики ахалазии является манометрия пищевода высокого разрешения. Согласно Чикагской классификации нарушений моторной функции пищевода [2], характерными манометрическими признаками ахалазии кардии являются повышение суммарного давления расслабления (IRP — integrated relaxation pressure) более 15 мм рт.ст. и отсутствие нормальных перистальтических сокращений в грудном отделе пищевода.

Применение манометрии высокого разрешения позволило установить, что нарушение перистальтики со стороны гладкомышечного отдела пищевода у больных с ахалазией кардии может быть представлено тремя основными типами (табл. 1)

Таблица 1. Типы ахалазии кардии в соответствии с Чикагской классификацией v. 3.0 [2] [2].

Ахалазия I типа:

полное отсутствие сокращений в грудном отделе пищевода, интраболюсное давление не повышено (рис. 1).

Рис. 1. Ахалазия кардии I типа. а — рентгеноскопия пищевода: мешковидное расширение пищевода, сужение терминального отдела в виде птичьего клюва; б — манометрия пищевода: повышение уровня суммарного давления расслабления (IRP), отсутствие сокращений грудного отдела пищевода.
Ахалазия II типа:

отсутствие перистальтических сокращений наряду с сохранением тонуса стенок пищевода, обусловливающего тотальное повышение интраболюсного давления как минимум в 20% глотков (рис. 2).

Рис. 2. Ахалазия кардии II типа. а — рентгеноскопия пищевода: незначительное расширение пищевода, сужение терминального отдела в виде птичьего клюва, задержка контрастного вещества в просвете пищевода; б — манометрия пищевода: повышение уровня суммарного давления расслабления (IRP), отсутствие перистальтических сокращений грудного отдела пищевода, тотальное повышение уровня интраболюсного давления.
Ахалазия III типа:

спастические неперистальтические сокращения гладкомышечного отдела пищевода как минимум в 20% глотков (рис. 3).

Рис. 3. Ахалазия кардии III типа. а — рентгеноскопия пищевода: спастические сокращения грудного отдела пищевода; б — манометрия пищевода: повышение уровня суммарного давления расслабления (IRP), спастические сокращения грудного отдела пищевода.
В данном случае термин «ахалазия» отражает форму нарушений двигательной функции пищевода, а не нозологическую форму «Ахалазия кардиальной части пищевода» (код K22.0 по МКБ).

Существует гипотеза, что описываемые типы ахалазии кардии являются не тремя разными формами, а последовательными этапами развития данного заболевания [3]. Считается, что на начальной стадии болезни (возникающей при постепенной гибели ингибирующих мотонейронов) наблюдаются изменения моторики по типу спастической ахалазии (III тип), затем, по мере гибели возбуждающих нейронов и угнетения сократительной функции пищевода, наблюдается картина ахалазии кардии II типа. При тотальной гибели двигательных нейронов межмышечного сплетения возникают изменения моторики, описываемые как ахалазия I типа, сопровождающиеся значительным расширением пищевода, его S-образной деформацией [3].

Интересно, что у некоторых больных с характерными симптомами ахалазии кардии могут наблюдаться нормальные перистальтические сокращения пищевода, несмотря на значительное повышение суммарного давления расслабления НПС (IRP>15 мм рт.ст.) (рис. 4).

Рис. 4. Манометрия пищевода: обструкция пищеводно-желудочного соединения. Такое нарушение моторики пищевода относится, согласно Чикагской классификации, к «обструкции пищеводно-желудочного соединения» (EGJ outflow obstruction) [2].

Пациентам с обструкцией пищеводно-желудочного соединения необходимо проведение дополнительных уточняющих исследований: компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости, эндосонографии (эндоУЗИ). В ходе обследования манометрическое заключение «обструкция пищеводно-желудочного соединения», вероятнее всего, трансформируется в диагноз «ахалазия кардии» или будет выявлена органическая обструкция зоны пищеводно-желудочного соединения (стриктура или опухоль пищевода, эозинофильный эзофагит, скользящая аксиальная или параэзофагеальная диафрагмальная грыжа и др.) [2, 4]. Необходимо помнить, что проведенные ранее бариатрические операции или фундопликация могут также обусловливать манометрическую картину обструкции пищеводно-желудочного соединения [5, 6].

Серия исследований, проведенных среди пациентов с манометрическим диагнозом «обструкция пищеводно-желудочного соединения», показала, что в 20—40% случаев происходит самостоятельное разрешение обструкции. Однако 12—40% больным с таким заключением в дальнейшем проведено лечение ахалазии кардии [7—10].

В Чикагскую классификацию последнего пересмотра пока не включены нарушения моторики пищевода, не полностью соответствующие манометрическим критериям ахалазии. Так, например, в последние годы появляется все больше исследований, доказывающих возможность существования отдельного типа ахалазии кардии — с нормальным суммарным давлением расслабления НПС. Речь в данном случае идет о подгруппе пациентов с характерными клиническими симптомами ахалазии кардии, у которых при проведении манометрии отсутствуют перистальтические сокращения пищевода, при рентгеноскопии наблюдается длительная задержка бария в просвете пищевода, однако уровень IRP не достигает значения 15 мм рт.ст. [11]. Согласно имеющимся публикациям низкое суммарное давление расслабления может наблюдаться у пациентов с запущенными стадиями заболевания (при ахалазии I типа) с низким базальным давлением в НПС (рис. 5).

Рис. 5. Ахалазия кардии с нормальным уровнем суммарного давления расслабления. а — рентгеноскопия пищевода: мешковидное расширение пищевода, S-образная деформация пищевода; б — манометрия пищевода: нормальное значение IRP, отсутствие перистальтических сокращений грудного отдела пищевода (в соответствии с Чикагской классификацией v. 3.0: отсутствие сократимости).

Кроме ахалазии кардии, у больных с дисфагией (в отсутствие ее органических причин) могут наблюдаться изменения моторики пищевода, относящиеся по Чикагской классификации к группе «значительных нарушений перистальтики» [2].

Значительные нарушения перистальтики никогда не встречаются у здоровых лиц, протекают с явной клинической симптоматикой и включают следующие нозологические типы:

дистальный эзофагоспазм

— в грудном отделе пищевода (в 20% глотков и более) наблюдаются спастические сокращения при нормальных средних значениях уровня IRP (рис. 6);

Рис. 6. Манометрия пищевода: дистальный эзофагоспазм.
гиперконтрактильный пищевод

— в грудном отделе пищевода (в 20% глотков и более) регистрируются чрезвычайно мощные сокращения (дистальный сократительный интеграл DCI >8000 мм рт. ст × см × с) при нормальных средних значениях уровня IRP (рис. 7);

Рис. 7. Манометрия пищевода: гиперконтрактильный пищевод.
отсутствие сократимости

— в 100% глотков сокращения пищевода отсутствуют (failed, DCI <100 мм рт. ст. × см × с), средние значения уровня IRP находятся в пределах нормы, что не позволяет установить диагноз «ахалазия кардии» (рис. 8).

Рис. 8. Отсутствие сократимости у больной с системной склеродермией, тонус нижнего пищеводного сфинктера не определяется.
При гиперконтрактильном пищеводе сокращения неперистальтические, чрезвычайно интенсивные, мультипиковые, сопровождаются выраженной загрудинной болью и дисфагией [4].

Согласно современным данным, наиболее эффективными методами лечения гиперконтрактильного пищевода и дистального эзофагоспазма являются оперативные вмешательства, применяемые для лечения ахалазии кардии, и прежде всего пероральная эндоскопическая миотомия [12], что позволяет относить данные нарушения двигательной функции пищевода в особую группу заболеваний (табл. 2),

Таблица 2. Дифференциальный диагноз «синдромов ахалазии» [12, 13] Примечание. DCI — дистальный сократительный интеграл; эндоУЗИ — эндосонография; КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография. Note. DCI — distal contractile integral; эндоУЗИ — endosonography; КТ — computed tomography; МРТ — magnetic resonance imaging. объединенных термином «cиндромы ахалазии» (achalasia syndromes) [12, 13].

Отсутствие сократимости — заключение манометрического исследования, требующее уточнения. Отсутствие сократимости часто наблюдается как результат дегенеративных процессов в стенке пищевода у больных с системной склеродермией (см. рис. 8). Речь также может идти об ахалазии кардии с низким уровнем давления в НПС (ахалазия кардии с нормальным уровнем IRP). Диагноз ахалазии при отсутствии сократимости возможно подтвердить рентгеноскопией с барием (при ахалазии кардии наблюдается длительная задержка контрастного вещества в просвете пищевода) или с помощью провокационных тестов во время манометрического исследования (тест с множественными быстрыми глотками продемонстрирует повышение уровня интраболюсного давления).

На сегодняшний день патогенетическое лечение ахалазии кардии, позволяющее остановить дегенерацию нейронов в межмышечном сплетении пищевода, не разработано. Основными целями лечения ахалазии кардии и «синдромов ахалазии» являются разрешение обструкции со стороны НПС, снижение выраженности дисфагии, достигаемые хирургическим путем.

Сравнительная эффективность и безопасность трех наиболее распространенных инвазивных методов лечения ахалазии кардии — баллонной пневмокардиодилатации (БПКД), пероральной эндоскопической миотомии (ПОЭМ) и лапароскопической миотомии по Геллеру (ЛМГ) — интенсивно изучается в проспективных рандомизированных исследованиях, окончательное заключение еще не сделано.

БПКД многие годы оставалась наиболее распространенным методом лечения ахалазии кардии. Данный метод включает введение в просвет пищевода цилиндрического баллона (диаметром 30, 35 или 40 мм), его установку (под рентгенологическим контролем) вдоль НПС и ручное нагнетание воздуха в просвет баллона [14]. Эффективность пневмокардиодилатации в лечении ахалазии кардии, оцененная в рандомизированных контролируемых исследованиях, составляет 62—90% [1]. Важно, что положительный эффект терапии сохраняется после проведения БПКД в течение нескольких лет. В среднем у 30% пациентов рецидив симптомов возникает через 4—6 лет после процедуры, что обусловливает необходимость проведения повторной дилатации. Успех БПКД во многом зависит от возраста пациента (лучшие результаты наблюдаются у лиц старше 45 лет), пола (женский), степени расширения пищевода (чем больше диаметр пищевода, тем хуже результаты лечения) и типа ахалазии кардии (лучшие результаты при II типе) [15—18].

Альтернативой БПКД является ЛМГ, при которой циркулярные мышечные волокна НПС разделяются хирургическим путем. Поскольку ЛМГ часто осложняется развитием рефлюкс-эзофагита, ее нередко сочетают с фундопликацией. Операциями выбора в данном случае являются передняя фундопликация по DOR (180°) или фундопликация по Toupet (270°). Фундопликация по Nissen не рекомендована при ахалазии кардии, поскольку может приводить к развитию послеоперационной дисфагии у 15% больных [19—21].

Значительное количество исследований (табл. 3)

Таблица 3. Рандомизированные контролируемые исследования эффективности лапароскопической миотомии по Геллеру и баллонной пневмокардиодилатации в лечении ахалазии кардии [1] Примечание. БПКД — баллонная пневмокардиодилатация; ЛМГ — лапароскопическая миотомия по Геллеру. Note. БПКД — pneumatic balloon dilation; ЛМГ — laparoscopic Heller myotomy. посвящено сравнению ценности ЛМГ и БПКД в лечении ахалазии кардии [1, 19—28]; наиболее крупным из них является Европейское мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование.

Выводом данных работ стало заключение о сопоставимой эффективности (около 90%) БПКД (особенно при проведении нескольких процедур) и ЛМГ, различия не достигли статистической значимости [22, 23]. Частота осложнений (перфорация пищевода) данных методов при выполнении опытным врачом и с использованием современных технологий не превышает 1% [24].

ПОЭМ — сравнительно новый метод эндоскопического лечения ахалазии кардии, включающий создание подслизистого туннеля в пищеводе с рассечением циркулярного слоя мышц в грудном отделе пищевода и в области НПС. В последние годы все больше данных подтверждают высокую эффективность и преимущества ПОЭМ перед другими методами лечения ахалазии кардии.

Очевидными преимуществами ПОЭМ являются малоинвазивный характер вмешательства, короткие сроки восстановления, отсутствие необходимости в проведении интубационного наркоза. С технической точки зрения эндоскопическая миотомия дает возможность регулировать длину рассечения циркулярного слоя мышц, ориентируясь на данные эндоУЗИ и манометрии пищевода, вплоть до верхнего пищеводного сфинктера. Эндоскопическая процедура в отличие от ЛМГ не имеет риска повреждения блуждающего нерва [13].

Эффективность ПОЭМ в лечении ахалазии кардии оценена в большом количестве неконтролируемых клинических исследований и составляет более 90% (табл. 4)

Таблица 4. Исследования оценки эффективности и безопасности ПОЭМ [13] Примечание. ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Note. ГЭРБ — gastroesophageal reflux disease. [29—41].

По данным основоположника метода профессора H. Inoue [29], опубликовавшего результаты крупнейшего исследования (500 человек) по результатам ПОЭМ, данный метод лечения позволяет нормализовать давление в НПС, купировать клиническую симптоматику. Аналогичные результаты получены у пациентов, которым ПОЭМ проведена после БПКД или ЛМГ [42, 43]. Среди тяжелых осложнений процедуры упоминаются кровотечения, перфорации пищевода и пневмоторакс.

Мультицентровое сравнительное исследование, оценивающее осложнения и побочные эффекты эндоскопической миотомии, показало, что среди 1826 случаев ПОЭМ осложнения (легкие, средней тяжести и тяжелые) зафиксированы у 6,4; 1,7 и 0,5% пациентов соответственно. Наиболее частым побочным эффектом ПОЭМ являлся рефлюкс-эзофагит, отмеченный у 58% пациентов [39].

Вопрос послеоперационных эзофагитов изучен также в систематическом обзоре и метаанализе, сравнивающем исходы ПОЭМ (1958 пациентов) и ЛМГ (5834 пациента). Показано, что в краткосрочной перспективе (средняя длительность наблюдения составила 16 мес) ПОЭМ эффективнее ЛМГ купирует дисфагию, но в то же время ассоциирована с более высоким риском развития послеоперационного эрозивного эзофагита [44].

Интересно, что значительная доля больных после проведения ПОЭМ может не испытывать клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), несмотря на развитие эзофагита. Исследование Y. Werner и соавт. [45] показало, что у 31% больных с хорошим клиническим эффектом ПОЭМ и отсутствием жалоб в течение 29 мес наблюдения после операции выявлен эрозивный эзофагит, а у 2 пациентов — пищевод Барретта. Данное наблюдение свидетельствует о необходимости более пристального эндоскопического наблюдения за больными после ПОЭМ [39, 45]. Группой авторов (T. Rösch и соавт., [46]) в 2022 г. даже опубликована работа с говорящим названием «Уничтожит ли рефлюкс методику ПОЭМ?».

В 2022 г. F. Ponds и соавт. [30] опубликовали результаты крупного рандомизированного клинического исследования, в котором сравнивали эффективность ПОЭМ и БПКД у больных ахалазией кардии. После проведения процедур ПОЭМ или БПКД наблюдение за 126 больными продолжалось в течение 2 лет. Успешным лечение признавалось в случае снижения оценки по шкале Eckardt ≤3, отсутствия серьезных осложнений и необходимости повторного лечения. Результаты эндоскопической ПОЭМ оказались успешными у 92% пациентов, тогда как БПКД привела к стойкому излечению лишь у 54% больных. В то же время послеоперационный рефлюкс-эзофагит диагностирован у 41% пациентов после ПОЭМ и только у 7% после БПКД [30].

Таким образом, несмотря на значительное количество работ, показывающих более высокую эффективность ПОЭМ по сравнению с БПКД и ЛМГ (табл. 5)

Таблица 5. Сравнение эффективности пероральной эндоскопической миотомии с другими методами лечения ахалазии кардии Примечание. ПОЭМ — пероральная эндоскопическая миотомия; БПКД — баллонная пневмокардиодилатация; ЛМГ — лапароскопическая миотомия по Геллеру. Note. ПОЭМ — peroral endoscopic myotomy; БПКД — pneumatic balloon dilation; ЛМГ — laparoscopic Heller myotomy. [30—35], необходимо проведение дополнительных исследований, оценивающих в долгосрочной перспективе риск и преимущества ПОЭМ, оптимальную длину миотомии, а также вероятность развития рефлюкс-эзофагита после лечения.

Перед проведением ПОЭМ пациенты должны быть информированы о возможной необходимости длительного и даже пожизненного приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) во избежание развития эрозивного эзофагита и для купирования симптомов ГЭРБ. Учитывая техническую сложность процедуры, ПОЭМ должна проводиться в экспертных центрах, опытным хирургом [47,48].

Необходимо отметить, что обсуждавшиеся выше показатели эффективности тех или иных методов лечения ахалазии кардии получены в исследованиях, проводимых без учета типа ахалазии. Однако на сегодняшний день ни у кого из специалистов нет сомнений в том, что прогноз эффективности терапии и выбор метода лечения ахалазии кардии зависит не только от стадии заболевания, но и от данных, полученных при проведении манометрии.

Так, согласно результатам нескольких новейших исследований, при использовании таких методов, как БПКД или ЛМГ, наилучшие результаты лечения наблюдаются при ахалазии кардии II типа (лечение эффективно у 96—100% больных) [49—51]. Эффективность лечения больных ахалазией кардии I типа достигает 81% (результаты зависят от степени расширения пищевода) (табл. 6)

Таблица 6. Эффективность лечения в зависимости от типа ахалазии [12] Примечание. ЛМГ — лапароскопическая миотомия по Геллеру; БПКД — баллонная пневмокардиодилатация. Note. ЛМГ — laparoscopic Heller myotomy; БПКД — pneumatic balloon dilation. [16, 49—51]. Сложнее всего поддается лечению традиционными методами ахалазия кардии III типа (лечение эффективно только в среднем у 66% больных) [49].

Отличием ахалазии кардии III типа является наличие в грудном отделе пищевода спастических сокращений, поэтому методы лечения (БПКД, ЛМГ), которые воздействуют преимущественно на область НПС, зачастую оказываются малоэффективными. В данном случае использование ПОЭМ более оправданно, поскольку, как сказано выше, данная методика позволяет «калибровать» длину миотомии в зависимости от протяженности спастического сегмента.

Эффективность ПОЭМ в лечении больных ахалазией кардии III типа, по данным метаанализа M. Khan и соавт. [52], составляет 92% (95% ДИ; 84—96%) при длине миотомии 17,2 см (95% ДИ; 13—19,7 см). Кроме того, ПОЭМ является высокоэффективной методикой для лечения других спастических заболеваний пищевода (табл. 7):

Таблица 7. Эффективность пероральной эндоскопической миотомии в лечении спастических заболеваний пищевода [52] дистального эзофагоспазма — 88% (95% ДИ; 61—97%) и гиперконтрактильного пищевода — 72% (95% ДИ; 55—83%)[52]. Тем не менее необходимо отметить, что данные, аккумулированные в упомянутом метаанализе, получены в краткосрочных исследованиях без группы контроля [12].

Интересно, что существуют работы, показывающие крайне обнадеживающие результаты применения ПОЭМ не только для III типа ахалазии, но и в лечении запущенных стадий ахалазии с сигмовидной деформацией и расширением пищевода (рис. 9)

Рис. 9. Рентгеноскопия пищевода у больного ахалазией кардии I типа. а — до лечения: пищевод расширен, изогнут; б — после лечения. (Данные А.М. Гасанова.) [53]. Тем не менее данных пока недостаточно, и существуют другие исследования, демонстрирующие увеличение числа осложнений при проведении ПОЭМ у больных с сигмовидной деформацией пищевода [54].

Безусловно, при выборе метода лечения ахалазии кардии кроме типа нарушений моторики пищевода необходимо учитывать и другие факторы: степень расширения пищевода и его сигмовидную деформацию, наличие диафрагмальной грыжи, больших наддиафрагмальных дивертикулов, а также исключить возможные органические причины обструкции со стороны НПС [13].

С учетом накопленных к настоящему времени данных в 2022 г. издано несколько экспертных консенсусных документов [12, 13], регламентирующих выбор оптимального метода лечения ахалазии в зависимости от типа нарушений двигательной функции пищевода. Основные положения данных экспертных документов представлены в табл. 8,

Таблица 8. Рекомендованные методы лечения ахалазии в зависимости от типа по Чикагской классификации [12, 13] Примечание. БПКД — баллонная пневмокардиодилатация; ЛМГ — лапароскопическая миотомия по Геллеру; ПОЭМ — пероральная эндоскопическая миотомия; ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Note. БПКД — pneumatic balloon dilation; ЛМГ — laparoscopic Heller myotomy; ПОЭМ — peroral endoscopic myotomy; ГЭРБ — gastroesophageal reflux disease.9
. Таблица 9. Рекомендованные методы лечения «синдромов ахалазии» [12, 13] Примечание. БПКД — баллонная пневмокардиодилатация; ЛМГ — лапароскопическая миотомия по Геллеру; ПОЭМ — пероральная эндоскопическая миотомия; ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Note. БПКД — pneumatic balloon dilation; ЛМГ — laparoscopic Heller myotomy; ПОЭМ — peroral endoscopic myotomy; ГЭРБ — gastroesophageal reflux disease.

Говоря о лечении ахалазии кардии, нельзя не упомянуть о медикаментозных методах, таких как применение ботулотоксина [55—58], блокаторов кальциевых каналов и нитратов [59], ингибиторов фосфодиэстеразы [60]. Однако, несмотря на некоторое облегчение симптоматики на фоне терапии данными препаратами, у большинства больных с ахалазией происходит прогрессирование заболевания: расширение пищевода, стаз пищи в просвете органа [12].

Применение блокаторов кальциевых каналов и нитратов приводит к снижению давления в НПС у 47—64% больных и некоторому облегчению дисфагии [59]. К сожалению, данные препараты обладают значительным спектром побочных эффектов (головная боль, ортостатическая гипотензия, отеки), что делает их непригодными для длительного применения. Как правило, они назначаются пациентам, которым невозможно проведение хирургического или эндоскопического лечения: нифедипин 10—30 мг внутрь за 30—45 мин до еды, изосорбида динитрат 5—10 мг внутрь за 15 мин до еды.

Ингибиторы 5-фосфодиэстеразы (силденафил) снижают давление в НПС и выраженность спастических сокращений дистального отдела пищевода за счет усиления эффекта оксида азота (путем блокады фермента, расщепляющего циклический гуанозинмонофосфат). Описана возможность применения силденафила для лечения ахалазии и спастических нарушений моторики пищевода [60]. Однако клинических исследований, доказывающих эффективность и безопасность длительного применения данного препарата, недостаточно.

Инъекции ботулотоксина в область НПС блокируют высвобождение ацетилхолина из окончаний нервных волокон. Согласно данным P. Pasricha и соавт. [55], применение ботулотоксина приводит к облегчению дисфагии у 66% пациентов с ахалазией кардии в течение 6 мес. Временный эффект препарата обусловлен регенерацией нервных волокон, длится он не более 1 года [56, 59, 60]. Повторные инъекции ботулотоксина осложняют проведение последующих хирургических и эндоскопических вмешательств, поэтому применение данного метода не рекомендовано в качестве терапии 1-й линии. Ботулотоксин можно использовать для облегчения симптоматики у больных с неясным диагнозом, а также для лечения пациентов с синдромами, не удовлетворяющими полностью диагнозу «ахалазия» (см. табл. 9)

[1, 12, 13].

Возможность восстановления перистальтики грудного отдела пищевода после миотомии

Одним из ключевых критериев установления диагноза «ахалазия» при проведении манометрии высокого разрешения служит (наряду с нарушением расслабления НПС) отсутствие нормальных перистальтических сокращений грудного отдела пищевода. Вопрос о том, возможно ли восстановление нормальной перистальтической функции пищевода после разрешения обструкции со стороны НПС, волнует и исследователей, и пациентов. И действительно, существуют работы, показывающие восстановление (в некоторых случаях) нормальной перистальтики пищевода после ЛМГ [12]. Вероятнее всего, это возможно лишь у больных с начальными стадиями заболевания, при ограниченной гибели нейронов, расположенных в области НПС. Считается, что в данном случае отсутствие перистальтики в грудном отделе пищевода вторично, является следствием обструкции НПС и разрешается после проведения миотомии НПС [61]. Данный феномен наглядно продемонстрирован в эксперименте на кошках: при наложении лигатуры на область НПС сокращения в грудном отделе пищевода пропадали. Снятие лигатуры приводило к полному восстановлению перистальтики [62, 63]. У людей аналогичные нарушения перистальтики пищевода могут наблюдаться после бариатрических операций с бандажированием желудка. Ослабление или удаление бандажа приводит к нормализации моторной функции пищевода [64, 65].

Интересно, что работы с проведением морфологических исследований показали, что у больных со спастической ахалазией (когда в теле пищевода сохранена сократительная активность) число нейронов в межмышечном нервном сплетении находится в пределах нормы, отмечается лишь их воспаление, в то время как при классической ахалазии кардии наблюдается гибель ганглиев и замещение их фиброзной тканью [66]. Таким образом, исследователи пришли к заключению, что ахалазия — это заболевание, затрагивающее межмышечное нервное сплетение и протекающее через ряд последовательных стадий — от воспаления до аганглиоза и фиброза. Данная гипотеза подтверждена в исследовании, опубликованном в 2016 г., в котором у больных с ахалазией I типа обнаруживалась более значительная гибель нейронов, чем при ахалазии II типа. В связи с этим появилось предположение, что манометрические типы ахалазии кардии представляют собой последовательные стадии одного процесса, среди которых ахалазия I типа является наиболее запущенной [67].

В рамках данной концепции становится понятным, что надеяться на восстановление перистальтики пищевода возможно лишь у пациентов с ранними стадиями заболевания, при которых имеется воспаление межмышечных нервных ганглиев. Отсутствие перистальтических сокращений пищевода после миотомии свидетельствует о гибели нейронов, аганглиозе и фиброзе межмышечного нервного сплетения [12].

В исследовании с использованием методики FLIP (функциональная импедансопланиметрия) восстановление перистальтики после миотомии удалось зафиксировать у 10 из 10 пациентов с ахалазией III типа, у 8 из 26 пациентов с ахалазией II типа и у 5 из 15 пациентов с ахалазией I типа [68].

Несмотря на то что ахалазия кардии как отдельное заболевание описана еще несколько веков назад, по сей день неизвестна ее этиология, отсутствует патогенетическое лечение. Целями лечения ахалазии являются облегчение симптомов, замедление прогрессии заболевания. На сегодняшний день существует несколько альтернативных методов хирургического и эндоскопического лечения ахалазии кардии, направленных в первую очередь на разрешение обструкции нижнего пищеводного сфинктера. Эффективность данных методов в целом сопоставима, в связи с чем среди лечащих врачей отсутствует четкое понимание их преимуществ и возможных осложнений, показаний к применению того или иного метода.

Однако с течением времени и появлением данных все большего количества клинических исследований становится очевидным, что для выбора адекватного метода лечения и достижения его оптимального результата необходимо учитывать несколько аспектов (длительность анамнеза заболевания, степень расширения пищевода и прочее), среди которых ключевым является тип нарушений двигательной функции пищевода согласно Чикагской классификации.

Согласно накопленным на сегодняшний день данным, методами выбора в лечении ахалазии I и II типа являются пероральная эндоскопическая миотомия, лапароскопическая миотомия по Геллеру и баллонная пневмокардиодилатация. Для лечения ахалазии III типа и других спастических синдромов (гиперконтрактильный пищевод, дистальный эзофагоспазм) терапией 1-й линии признана пероральная эндоскопическая миотомия.

Пероральная эндоскопическая миотомия должна проводиться в условиях экспертных центров, опытными специалистами, поскольку операция требует определенного мастерства и технических навыков, опасна серьезными осложнениями (перфорация пищевода). Необходимо помнить, что большинство методов инвазивного лечения ахалазии (особенно пероральная эндоскопическая миотомия) могут осложняться развитием послеоперационного рефлюкс-эзофагита, в связи с чем пациенты должны быть предупреждены о возможной необходимости пожизненного приема ингибиторов протонной помпы и им следует находиться под наблюдением с периодическим проведением эндоскопических исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Кайбышева В.О. — https://orcid.org/0000-0003-0114-3700; e-mail

Никонов Е.Л. — https://orcid.org/0000-0002-5231-711X

Плахов Р.В. — https://orcid.org/0000-0001-7197-0985

Федоров Е.Д. — https://orcid.org/0000-0003-2671-1655

Шаповальянц С.Г. — https://orcid.org/0000-0003-0629-3871

Автор, ответственный за переписку

: Кайбышева В.О. — e-mail

Кайбышева В.О., Никонов Е.Л., Плахов Р.В., Федоров Е.Д., Шаповальянц С.Г. Сравнительная эффективность современных методов лечения ахалазии кардии. Доказательная гастроэнтерология

. 2019;8(4-5):44-60. https://doi.org/10.17116/dokgastro2019804-05144

Причины развития заболевания

Недостаточность кардиального сфинктера встречается достаточно часто

Болезнь может появиться вследствие действия самых разнообразных факторов:

• неправильное питание, переедание;
• ожирение;
• заболевания желудка, в частности, гастрит, язва, опухоли, гипертонус мышц желудка);
• еда перед сном;
• малая подвижность;
• хиатальные грыжи;
• спазм привратника;
• повышение внутрибрюшного давления, которое появляется при беременности, асците;
• повышение давления в желудке;
• операции, сопровождающиеся резекцией сфинктера.

Внутрибрюшное давление может развиться вследствие тяжелого физического труда, больших нагрузок. От непосильного труда появляются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Это тоже может провоцировать патологию.

Комментарий врача

Если симптомы, характерные для ахалазии кардии, доставляют физические и психологические страдания, у вас есть возможность избавиться от заболевания быстро и безболезненно, заодно отказавшись от множества медикаментов, приносящих лишь временное облегчение. Существует несколько способов лечения данного заболевания, мы подберем вам именно тот, который окажется эффективным в вашем случае. Малотравматичная операция проводится с помощью эндоскопического оборудования, что позволяет выполнять все манипуляции максимально деликатно. Более того, усовершенствованная методика позволяет проводить хирургическое вмешательство без риска развития рецидивов в дальнейшем. Не дожидайтесь развития осложнений и не тратьте напрасно времени на малоэффективную консервативную терапию, своевременное лечение дает все шансы на быстрое восстановление!

Руководитель хирургической службы SwissClinic Пучков Константин Викторович

Преимущества лечения в Швейцарской Университетской клинике

• Клиника оснащена оборудованием последнего поколения, что позволяет проводить операцию, не повреждая рядом расположенные структуры, мышечная оболочка рассекается без повреждения слизистой, исключены также интраоперационные осложнения и т.п.
• Методика лечения подбирается для каждого пациента индивидуально, с учетом состояния его здоровья. Огромное значение уделяется сохранению естественного анатомического расположения пищевода, диафрагмы и желудка, что позволяет избежать появления рефлюкс-эзофагита и недостаточности сфинктера в дальнейшем.
• При лечении больных в клинике используется методика, благодаря которой после операции нет необходимости оставлять трансгастральный зонд, что облегчает послеоперационное течение. Благодаря используемой авторской методике риск развития рецидива в дальнейшем минимален, у более чем 97% пациентов удалось добиться хороших результатов, подтвержденных фиброэзофагогастродуоденоскопией, рентгенологическим обследованием и эзофагоманометрией.
• В нашей клинике пациентам, имеющим несколько заболеваний, требующих оперативного лечения, может быть проведена симультанная операция. Выполнение нескольких оперативных вмешательств в ходе одной анестезии сокращает нагрузку на организм, время госпитализации, при этом восстановление, по сравнению с обычной операцией, занимает гораздо меньше времени.