Экссудативным средним отитом (ЭСО) называется хроническая форма среднего отита, при которой в среднем ухе происходит накопление патологической жидкости (экссудата) в результате поражения его слизистой оболочки. При ЭСО целостность барабанной перепонки не нарушена и при отсутствии воспалительного процесса в полости носа, носоглотки и ротоглотки инфицирование среднего уха не возникает, несмотря на то, что образованный экссудат является благоприятной средой для развития вирусов и бактерий, так как представляет собой белковую среду.
Именно потому, что экссудат содержит большое количество белка, со временем он меняет свои физические свойства (густеет, становиться вязким), что приводит к длительному и тяжёлому течению болезни.
Боль – это один из признаков воспаления. Отсутствие воспалительных изменений в среднем ухе объясняет то, что ЭСО протекает безболезненно. В этом-то и заключается коварство данной патологии.
В медицинской литературе можно встретить другие названия этого распространенного заболевания, а именно: «экссудативный средний отит», «секреторный», «мукозный отит», «эффузионнный средний отит», «gleu ear» — «клейкое ухо».
Причины экссудативного среднего отита у детей
Основными причинами, способствующими развитию ЭСО, считают:
— изменения слизистой оболочки слуховой трубы на фоне острых и хронических воспалительных заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки в результате снижения иммунитета,
— дисфункцию слуховой трубы, из-за нарушения функции мышц открывающих её,
— обтурацию устья слуховой трубы аденоидными вегетациями (разрастаниями), гиперплазированной (увеличеной) трубной миндалиной, рубцовыми изменениями, доброкачественными и злокачественными новообразованиями носоглотки,
— неэффективную терапию острого среднего отита,
— анатомические и физиологические особенности развития слуховой трубы в детском возрасте.
Следует отметить, что одним из предрасполагающих факторов к возникновению ЭСО является посещение детского дневного учреждения. В возрасте от 2-х до 7-и лет, развитию данной патологии могут предшествовать острая вирусная инфекция, хронический аденоидит, острый катаральный средний отит. У детей от 8-и до 15-и лет развитие экссудативного среднего отита происходит на фоне вазомоторного ринита или хронического риносинусита.
Причины
Барабанная полость выслана слоем эпителиальных клеток, которые постоянно вырабатывают небольшое количество жидкости. В норме излишки этой жидкости удаляются в полость носа посредством слуховой трубы, нарушение дренажной функции которой и является основной причиной экссудативного воспаления среднего уха. Оттоку жидкости могут препятствовать:
- Заболевания самой слуховой трубы;
- Не долеченный острый отит с сохранением отека;
- Отечность слизистой выстилки носа в том месте, где открывается слуховая труба (ринит);
- Механическое препятствие оттоку (аденоиды, доброкачественные опухоли, искривления носовой перегородки);
К скоплению экссудата в ухе могут привести и некоторые медицинские вмешательства в полости носа (пластика перегородки и раковин, удаление опухолей, тампонада полости носа).
Виды экссудативного среднего отита у детей
По своей продолжительности ЭСО делят на три формы течения: острая (до 3 недель), подострая (от 3 до 8 недель) и хроническая (более 8 недель).
По характеру изменений, происходящих в слизистой оболочке среднего уха, выделяют четыре формы ЭСО: начальная экссудативная, секреторная, продуктивно секреторная, дегенеративно-секреторная (с преобладанием фиброзно-склеротического процесса).
Существует ещё одна классификация ЭСО, в основу которой положены аналогичные принципы (физические параметры содержимого барабанной полости: вязкость, прозрачность, цвет, плотность и длительность патологического процесса). В ней выделяют четыре стадии течения ЭСО: катаральную (до 1 месяца), секреторную (от 1 до 12 месяцев), мукозную (от 12 до 24 месяцев), фиброзную (более 24 месяцев).
Что необходимо для диагностики?
Для диагностики данного заболевания необходимо провести полный оториноларингологический осмотр. Наиболее информативно, на сегодняшний день осмотр с применением видео-эндоскопического оборудования. При осмотре врач может наблюдать уровень жидкости и пузырьки воздуха за неизмененной или утолщенной, помутневшей барабанной перепонкой. При необходимости, для подтверждения диагноза, рекомендовано проведение тимпанометрии, после чего врач оториноларинголог сможет составить полную картину о состоянии барабанной полости и среднего уха в целом.
При традиционном осмотре патология может остаться не выявленной и диагностироваться уже на стадии осложнения и снижении слуха врачом сурдологом.
Экссудативный средний отит у детей.
Экссудативным средним отитом болеют как взрослые, так и маленькие пациенты. Но у ребенка диагностировать экссудативный отит бывает сложнее, чем у взрослых не только в связи с недостаточно яркой симптоматикой, но и с трудностями, возникающими во время сбора жалоб и анамнеза (маленькие пациенты не предъявляют жалоб). Жалобы и клиническая картина напрямую зависят от стадии заболевания. Начальная стадия ЭСО характеризуется скудными жалобами и клиническими проявлениями.
В большинстве случаев родители обращаются за оказанием медицинской помощи ребенку лишь тогда, когда заметили у него снижение слуха, то есть ребёнок начинает громко говорить, не сразу откликается на зов, просит увеличить громкость при просмотре детских телепередач, что уже соответствует продуктивно секреторной форме заболевания. Именно отсутствие болевого синдрома и приводит к позднему выявлению ЭСО. Но иногда маленькие пациенты способны описать свои ощущения. Взрослые люди обращаются к врачу с жалобами на ощущение жидкости в ухе («бульканья»), чувство полноты, аутофонию, изменение слуха в зависимости от наклона головы.
Профилактика болезней в среднем ухе
Грамотные профилактические меры существенно сокращают риск развития патологии, из-за которой снижается и способность слышать, и качество жизни в целом. Чтобы защитить малыша от ЭСО, придерживайтесь следующих рекомендаций:
- лечение воспаления в носоглотке должно быть полным;
- запишитесь к отоларингологу после перенесенной бактериальной инфекции;
- следите за правильной и регулярной гигиеной носа;
- запишитесь к стоматологу при первых признаках развития кариеса у ребенка;
- одевайте малыша в одежду по сезону
Эти советы помогают предупредить развитие любой патологии в среднем ухе. Если болезнь обнаружена, не допускайте ее перехода в хроническую фазу.
Диагностика экссудативного среднего отита у детей
Для диагностики ЭСО в ФГБУ НМИЦО ФМБА России в отделении детской ЛОР патологии проводят аудиологическое обследование, которое состоит из акустической импедансометрии и тональной пороговой аудиометрии. Для пациентов с данной патологией при акустической импедансометрии характерна тимпанометрическая кривая типа «В» и отсутствие ipsi-рефлексов, что отражает нарушение передачи звукового сигнала по цепи слуховых косточек за счет патологического содержимого среднего уха (экссудата), на аудиограмме – повышение порогов по воздушной проводимости до 30-40 дБ, преимущественно на низких частотах, костная проводимость не изменена. При рецидивирующем течении экссудативного среднего отита специалисты отделения детской ЛОР патологии в обязательном порядке назначают пациенту проведение компьютерной томографии (КТ) височных костей для получения достоверной картины воздушности полости среднего уха, состояния её слизистой оболочки, цепи слуховых косточек, окон лабиринта и костного отдела слуховой трубы, плотности и локализации патологического содержимого.
Для выявления причин, способствующих возникновению ЭСО, пациенту в отделении детской ЛОР патологии НМИЦО ФМБА России проводят эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки или рентгенологическое исследование носоглотки (у маленьких детей при невозможности проведения эндоскопии) и околоносовых пазух.
Диагностика
Диагностикой болезни занимается отоларинголог. В первую очередь при обращении пациента врач собирает анамнез заболевания и. выслушав все жалобы больного, проводит осмотр уха (отоскопию). Во время осмотра определяются изменения в структуре барабанной перепонки и ее деформации, а при истонченности мембраны – и объем накопившегося экссудата. Основными методами обследования, которые применяют при подозрении на экссудативный отит, являются:
- аудиометрия – с ее помощью определяется уровень слуха больного, а также восприимчивость его к звукам различной частоты;
- определение вентиляционных функций евстахиевой трубы;
- определение подвижности барабанной перепонки, для чего используется проба Вальсальвы;
- эндоскопическое исследование полости уха и евстахиевой трубы – может потребоваться такой же осмотр и полости носа;
- рентген – назначается, если имеются подозрения на клеточные нарушения;
- компьютерная томография – необходима в той ситуации, когда после всех обследований возникают сложности в точной постановке диагноза из-за получения несколько противоречивых данных.
В некоторых исключительных случаях больного могут направить на общий анализ крови и мочи, а также мазок из полости уха. Обычно поставить правильный диагноз врачу удается достаточно легко. Затруднения могут возникать только при появлении патологии у маленького ребенка, который не может объяснить, что с ними происходит. Поэтому у детей в возрасте до трех лет болезнь чаще всего переходит в хроническую форму, так как не происходит лечения, из-за того что нарушение остается незамеченным.
Симптомы экссудативного отита
Важно учитывать, что экссудативный отит сопровождается болезненными ощущениями обычно лишь в осложнённых случаях.
Обычно больные экссудативным отитом жалуются на снижение слуха и ощущение заложенности в обоих ушах или одном ухе.
Нарушения слуха при развитии экссудативного отита флюктуативны, так как проходимость образовавшейся слизистой пробки может уменьшаться и увеличиваться.
Кроме того, заболевание может пройти естественным путем, но тогда сохраняется угроза его повторного возникновения.
Введение
Поводом к очередному обращению нашего внимания на лечение пациентов с экссудативным средним отитом (ЭСО) послужили множественные ошибки специалистов на разных этапах оказания медицинской помощи данной группе больных. Причиной неправильных действий отчасти стала значительная разница в методах лечения взрослых и детей. Как правило, оториноларингологи, работающие во взрослых стационарах, имеют дело с острой дисфункцией слуховых труб, которая выявляется в первые же часы развития заболевания на фоне острой риносинусопатии, потребовавшей госпитализации. Стационарное лечение и ранняя диагностика в большинстве случаев позволяют купировать процесс посредством курса консервативного лечения либо лазерной тимпаностомии с формированием непродолжительно функционирующей тимпаностомы. У детей же дисфункция слуховой трубы обусловлена чаще хронической обструкцией носоглотки, хроническим аденоидитом, рецидивирующим риносинуситом и банальными рецидивирующими ОРВИ. Быстрого излечения не наступает, ранний возраст не предполагает самостоятельных жалоб на развившееся ощущение заложенности уха, тугоухость, соответственно диагностика обычно поздняя. Все вышеизложенное определяет необходимость раздельного подхода к лечению ЭСО у детей и взрослых.
Выбор метода лечения грубой дисфункции слуховой трубы у детей определяется этиологией и патогенезом заболевания. Принято считать, что ЭСО — это хроническое воспаление среднего уха, сопровождающееся накоплением экссудата за барабанной перепонкой без признаков острого воспаления [1]. Гистологически процесс при состоянии гиповентиляции полостей среднего уха проявляется в течение 1-го месяца заболевания увеличением количества бокаловидных клеток и формированием слизистых желез в среднем ухе, начиная от глоточного устья слуховой трубы. Разрастание измененной слизистой оболочки и распространение процесса по барабанной полости и в клетки сосцевидного отростка при хронической форме заболевания в течение 4 мес и более сопровождается стойким нарушением слуховой функции. Дегенерация желез наступает с прерыванием вакуумного состояния в среднем ухе, а выздоровление проявляется постепенным снижением частоты деления бокаловидных клеток и уплощением эпителия слизистой оболочки [2, 3]. В соответствии с патогенезом заболевания мы с 1995 г. используем классификацию, разделяющую заболевание на 4 стадии: катаральную, секреторную, мукозную и фиброзную, что подробно представлено в наших методических рекомендациях [4] и Национальном руководстве [5].
Несмотря на большую вероятность спонтанного улучшения, тяжелые и затянувшиеся случаи заболевания вызывают стойкие изменения среднего уха: атрофию, ретракцию и ателектаз барабанной перепонки, адгезивный средний отит, хронический средний отит с холестеатомой, а в ряде случаев и сенсоневральную тугоухость. У детей раннего возраста ЭСО может быть причиной временной задержки развития речи [6, 7].
Цель исследования — повышение эффективности оказания медицинской помощи детям с ЭСО.
Результаты
Все обследуемые имели хроническую форму ЭСО, основным методом лечения был хирургический. Санация хронических заболеваний носа, околоносовых пазух, глотки — первый обязательный этап лечения [8, 9].
Для восстановления пневматизации полостей среднего уха у больных дошкольного возраста с секреторной стадией ЭСО первоначально возможно применение продувания слуховых труб по Политцеру, а у больных старше 6—7 лет — катетеризации слуховой трубы с введением сосудосуживающих, антибактериальных, кортикостероидных и муколитических средств в среднем курсом 10 дней. Кроме этого, для разжижения секрета в полостях среднего уха полезен пероральный прием муколитиков. Обязательно применяют сосудосуживающие и противовоспалительные капли в нос в среднем в течение 5—7 дней. Из средств физиотерапии могут быть эффективны эндауральный фонофорез с флуимуцилом, электрофорез йодистым калием на сосцевидный отросток для разжижения секрета и предупреждения рубцевания в полостях среднего уха, амплипульс на боковые поверхности шеи для стимуляции работы мышц глотки (курс 8—12 процедур), а также упражнения для укрепления мышц небной занавески. Эффективность лечения следует контролировать проведением тимпанометрии [6, 7].
Как мы представили ранее, большинству пациентов были проведены санация верхних дыхательных путей и тимпаностомия. В случаях первичного лечения ЭСО использовали катушкообразную трубку для непродолжительной вентиляции (6—12 мес). Пациенты, которым была показана повторная тимпаностомия, рассматривались как кандидаты на операцию с использованием Т-образных трубок длительного ношения и баллонную дилатацию слуховых труб. В эту группу также вошли 4% детей с черепно-лицевыми аномалиями и фарингеальными опухолями.
Тимпаностомию проводили под общей анестезией преимущественно в передненижнем квадранте (78,6% случаев). Вязкий экссудат был получен у 86% больных с мукозной стадией ЭСО и 56% — с фиброзной. При секреторной стадии ЭСО и в остальных случаях при других стадиях секрет в полостях среднего уха был жидким. Проходимость слуховой трубы отсутствовала или была снижена в 60,5% случаев (тестировалась интраоперационно при транстимпанальном введении кортикостероидов). Слуховая функция нормализовалась у 95,2% больных, улучшилась у 4,1%.
Проведена баллонная дилатация слуховых труб 11 пациентам (14 случаев) со стойкой дисфункцией слуховых труб, которым повторно выполняли тимпаностомию (рис. 1, 2, рис. 3 на цв. вклейке). Данный вид лечения ЭСО был впервые применен в 2010 г. и в настоящее время стал доступен у нас в стране.
Рис. 1. Гистологические подтверждения механизма баллонной дилатации слуховой трубы.
Рис. 2. Схема введения баллона.
Рис. 3. Баллонизация слуховой трубы пациента С.
По мнению авторов, разработавших и применяющих баллонную дилатацию, механизм ее заключается в формировании микроразрывов ряща с последующим замещением образовавшихся дефектов соединительной ткани и образованием более широкого просвета. Травматизация слизистой оболочки слуховой трубы при этом не отмечается [12]. Наш опыт также позволяет согласиться с отсутствием повреждения слизистой оболочки.
Время наибольшего катамнестического наблюдения составило 2 года. Рецидив заболевания в настоящее время зарегистрирован у 2 пациентов: одному проведена эффективная повторная баллонная дилатация, второму — короткий курс катетеризаций слуховой трубы на стороне поражения с применением местно кортикостероидов, что привело к восстановлению показателей при тимпанометрии.
Более чем 20-летний опыт ведения больных ЭСО показал, что такие пациенты нуждаются в длительном диспансерном наблюдении оториноларингологом и сурдологом, так как заболевание склонно к рецидивированию в 36% случаев [11]. Мы не рекомендуем удалять вентиляционные трубки короткого ношения у детей. Их экструзия обычно происходит самостоятельно в сторону наружного слухового прохода (НСП) в течение 8—12 мес. Появление слизистого или гнойного отделяемого в НСП (в 6,8% наших наблюдений против 15% у зарубежных авторов) было расценено нами как острый гнойный средний отит, требовавший общепринятого лечения, но без удаления вентиляционной трубки [6]. Т-образные трубки самопроизвольно не экструзируются, удаление проводят не ранее чем через 2 года от их установки в стационарных условиях. Не рекомендуем оставлять их более чем на 3 года, это приводит к формированию стойкой перфорации барабанной перепонки. При диспансерном наблюдении при отоскопии вокруг вентиляционной трубки в ряде случаев (22,3%) формируются очаги мирингосклероза, которые не ухудшают слуховую функцию более чем на 5 дБ нПС [7]. Появление ателектазов барабанной перепонки (17,7%) отражает продолжающуюся дисфункцию слуховых труб, поздно начатое лечение ЭСО [11]. Среди наших пациентов только в 1% случаев мы наблюдали стойкие перфорации после тимпаностомии, в этом случае была выполнена тимпанопластика (при условии стойкой нормализации функции слуховой трубы).
По нашим наблюдениям, длительный ринит любой этиологии или воспаление среднего уха могут провоцировать обострение заболевания, соответственно больной и его родители должны быть предупреждены об обязательном аудиологическом обследовании после таких эпизодов.
Лечение эксудативного отита
Важным этапом лечения является устранение ведущей причины. Наиболее часто у детей возникают аденоидные вегетации 2-3 степени. Наличие эксудативного отита является прямым показанием к аденотомии (удалении глоточной миндалины), если есть её выраженная гипертрофия. При отсутствии гипертрофии аденоидной ткани проводится консервативное лечение: лечение ринита или синусита при их наличии, промывание полости носа методом перемещения, продувание по Политцеру, катетеризация слуховой трубы, пневмомассаж барабанных перепонок, физиолечение. Из лекарственных препаратов могут назначаться антибактериальные препараты системно или в нос, противовоспалительные и антигистаминные препараты местно или системно, препараты, уменьшающие вязкость слизи (муколитики), носовой душ. При отсутствии эффекта от проводимого лечения показано хирургическое вмешательство — шунтирование барабанной перепонки или тимпаностомия. При данном вмешательстве в барабанной перепонке создаётся небольшое отверстие 2-3 мм в диаметре, через которое удаляется экссудат, потом туда устанавливают короткую металлическую или полимерную трубочку, через которую происходит вентиляция барабанной полости и введение в неё лекарств. Шунт может находиться в барабанной перепонке длительное время. Если во время операции шунтирования (особенно при неизвестной длительности течения заболевания) определяется очень вязкий экссудат, который нельзя удалить из тимпаностомы, то рекомендуется проведение тимпанотомии с ревизией барабанной полости. При этой операции проводится полуциркулярный разрез кожи наружного слухового прохода в костном отделе, его отслойка вместе с барабанной перепонкой, что позволяет хорошо осмотреть барабанную полость и очистить её от экссудата, после тимпанотомии часто оставляется шунт. При экссудативном среднем отите у взрослых, особенно плохо поддающимся консервативному лечению, важно исключить новообразование в носоглотке, которое может приводить к этому заболеванию. Часто причиной эксудативного отита у взрослых является хроническое воспаление слизистой полости носа или околоносовых пазух, а также искривление перегородки носа, и соответственно требуется лечение перечисленных заболеваний. При отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения может потребоваться шунтирование барабанной полости или тимпанотомия.
Адгезивный средний отит и тимпаносклероз являются морфологическим продолжением хронического воспаления в среднем ухе и возникают при несвоевременном или неправильно проведённом лечении, а также при отсутствии лечения. Их ещё называют фиброзирующими отитами, из-за того, что при этих заболеваниях происходит рост соединительной ткани. Лечение, как правило, хирургическое, представляющее собой тимпанотомию с ревизией барабанной полости, с удалением очагов тимпаносклероза или фиброзной ткани со слуховых косточек при адгезивном отите. Также возможно консервативное лечение: введение протеолитических ферментов при катетеризации слуховой трубы или методом электрофореза, пневмомассаж барабанных перепонок, продувание по Политцеру.
Исследование слуха при средних отитах – почему это важно?
Острые средние отиты – в большинстве случаев безобидны, при правильном лечении почти всегда проходят без каких-либо последствий. Есть ли хоть один ребенок, который не перенес отит? Пожалуй, нет. При определенных условиях это заболевание даже без лечения может самостоятельно благополучно закончится. Однако есть ситуации, когда острый средний отит протекает с осложнениями. Сурдолога прежде всего волнует риск возникновения сенсоневральной тугоухости.
Рассмотрим рядовой случай лечения острого отита: заболело ухо и на него снизился слух, человек обратился к ЛОР-врачу, который назначил ему лечение, но не назначил аудиограмму («проверка» слуха), рассчитывая на то, что отит протекает без осложнений и после излечения слух восстановится. Проходит 2 недели, ухо уже не болит, ЛОР-врач видит при осмотре, что от отита не осталось и следа. А слух не восстановился. Отправляет пациента на аудиограмму и выявляет с ее помощью сенсоневральная тугоухость. Дело в том, что это осложнение требует специфического лечения, а его результаты очень сильно зависят от сроков начала. Если давность острой сенсоневральной тугоухости более месяца, то терапия вовсе неэффективна.
Аудиограмма при острых отитах позволяет понять почему снижен слух, нет ли осложнения в виде сенсоневральной тугоухости, спрогнозировать результаты лечения и, иногда, откорректировать лечение.
С «обычной» аудиометрией нет проблем у взрослых и детей старше 3-3,5 лет. Но как быть с детьми, которые младше? Они даже игровую аудиометрию далеко не всегда могут выполнить. Конечно, существуют методы диагностики слуха без участия ребенка в таком возрасте, но они весьма трудоемки, требуют дорогостоящего оборудования, занимают много времени, обладают относительно большой погрешностью и на них, как правило, существует очередь. Поэтому в раннем детском возрасте предпочитают вылечить отит и потом проверять слух объективными методами исследований. Справедливости ради, нужно сказать, что в раннем детском возрасте осложнения в виде сенсоневральной тугоухости относительно редки.
Клиническая картина
Пациенты с этим диагнозом часто жалуются на снижение слуха, которое происходит по типу звукопроведения, ощущение, что в ухе переливается или хлюпает жидкость. При проведении отоскопии, отомикроскопии, видеоотомикроскопии (специальных методов исследования уха) барабанная перепонка утолщена и выглядит несколько «набухшей», но при этом яркой гиперемии (покраснения) не наблюдается. В некоторых случаях через барабанную перепонку можно увидеть уровень жидкости. При парацентезе (хирургическом рассечении барабанной перепонки) выделяется вязкая и тягучая слизь, которая при специальном исследовании покажет большое содержание эозинофилов. В случае развития перфорации барабанной перепонки лор пациенты жалуются на выделения из уха, которые могут иметь серозный или слизисто-гнойный характер.
Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!
Лечение ЭСО
Лечение пациентов с диагнозом ЭСО направлено на устранение причин, повлекших нарушение функции слуховой трубы, с последующим восстановлением слуха и предотвращением развития морфологических изменений слизистой оболочки среднего уха.
Тактика лечения напрямую зависит от стадии заболевания. На начальных стадиях назначают консервативные методы лечения для купирования воспалительных процессов в полости носа и носоглотки.
Далее выжидательная тактика от 2-5 месяцев + гимнастика для слуховых труб (самопродувание, шар отовент).
При неэффективности консервативных методов терапии пациенту показано проведение хирургического лечения, направленного на устранение причин, приводящих к блоку устья слуховой трубы и нарушению её функций (аденотомия, операции на околоносовых пазухах для санации хронических очагов инфекции) + шунтирование барабанной перепонки по показаниям. При нормализации слуха у ребенка шунт удаляют.
