Фармакологические свойства
Раствор Комбинил-Дуо применяют в офтальмологической практике в качестве местного антимикробного и противовоспалительного средства. Его терапевтический эффект обусловлен присутствием в составе антибиотика из группы фторхинолонов ципрофлоксацина и глюкокортикостероида дексаметазона.
Ципрофлоксацин оказывает антибактериальное действие, обладает бактерицидным эффектом. Воздействие вещества подавляет фермент ДНК-гиразу бактериальной микрофлоры, вследствие чего репликация ДНК нарушается, прекращается синтез бактериальных клеточных белков. Ципрофлоксацин активен в отношении размножающихся микроорганизмов, а также находящихся в стадии покоя. Его антибактериальное действие распространяется на Esherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., большинство видов Proteus spp., Morganella morganii, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Campylobacter spp., Vibrio spp., Hafnia spp., Haemophilus influenzae, Providencia stuartii, Pasteurella multocida, Gardnerella spp., Pseudomonas spp., Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis, Neisseria spp., Acinetobacter spp., Chlamidia spp., Brucella spp (грамотрицательные бактерии). А также: Staphylococcus spp., St. agalactiae, Streptococcus pyogenes, Corynebacterium diphtheria. Токсичность вещества ничтожно мала.
Дексаметазон — синтетический глюкокортикостероид, обычно, используемый как противовоспалительный и иммуносупрессивный агент. При местном применении терапевтическая активность его обусловлена противовоспалительными, противоаллергическими, а также антипролиферативными свойствами. Он снижает проницаемость капиллярных стенок, локальную экссудацию, фагоцитарную активность, клеточную инфильтрацию. Препятствует отложению коллагена и активности фибробластов, предупреждает образование рубцовой ткани.
Находящийся в составе Комбинил-Дуо вспомогательный компонент гидроксипропилбетациклодекстрин способствует продолжительному сохранению активных веществ на поверхности глаза, что увеличивает эффективность раствора.
Распространенность заболеваний наружного уха составляет от 17 до 23% отиатрической патологии. Различают наружный отит ограниченный, или фурункул, когда процесс локализуется в перепончато-хрящевом отделе наружного слухового прохода, и диффузный. Причинами возникновения наружного отита могут быть попадание в ухо воды, инфицирование наружного слухового прохода, травма кожи наружного слухового прохода, высокая температура окружающей среды, механическое удаление ушной серы, являющейся защитным барьером на пути развития инфекции, попадание инородных тел, использование слуховых аппаратов, экзема, псориаз, себорейный дерматит [1, 2].
Известно, что частыми возбудителями наружного бактериального отита являются Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Proteus vulgaris
и др [3—8]. Клиническим проявлением наружного диффузного отита являются боль в ухе различной интенсивности, ощущение заложенности и зуд в ухе.
Важным этапом лечения является своевременная санация наружного уха от гнойных выделений. Для этого производятся туалет уха, промывание наружного слухового прохода растворами антисептиков, а также применяются различные антибактериальные средства, которые могут использоваться как на турунде, так и в виде капель. Таким образом, достигается целенаправленный транспорт лекарственных веществ к очагу воспаления, что обеспечивает высокую концентрацию лекарственного вещества в зоне воспаления. Важно, что при таком способе лечения действие препарата на макроорганизм минимально за счет низкой всасываемости лекарственного средства в кровь [1, 2, 9].
Цель исследования — повышение эффективности лечения больных наружным диффузным отитом путем включения в схему лечения ушных капель Комбинил-Дуо («Промед Экспортс», Индия).
Комбинил-Дуо содержит 2 активных компонента: 0,3% раствор ципрофлоксацина и 0,1% раствор дексаметазона. Это первая и на данный момент единственная комбинация фторхинолона и кортикостероида в виде капель в нашей стране. Ципрофлоксацин является фторхинолоном II поколения, антибиотиком широкого спектра действия, золотым стандартом в лечении синегнойной палочки, что очень важно, поскольку лечение отита обычно начинается до результатов бактериологического исследования.
Фторхинолоны оказывают бактерицидное действие. Они относятся к группе препаратов, нарушающих синтез нуклеиновых кислот, подавляют ключевой фермент ДНК-гиразу, который ответственен за синтез ДНК. Этот фермент обеспечивает раскручивание суперспиралей ДНК, необходимое для ее репликации. Тем самым нарушается синтез ДНК, а следовательно, рост и деление бактериальных клеток. Подавление активности ДНК-гиразы смертельно для бактериальных клеток.
Капли Комбинил-Дуо имеют преимущество перед другими комбинированными препаратами, поскольку являются одним из немногих лекарственных средств, которые не обладают ототоксическим действием. Их использование по этой причине актуально и при наружном диффузном отите, так как не всегда из-за сильной инфильтрации кожи наружного слухового прохода обозрима барабанная перепонка и по этой причине невозможно точно определить ее целостность.
Дексаметазон уменьшает проницаемость и пролиферацию капилляров, локальную экссудацию, клеточную инфильтрацию, фагоцитарную активность. Таким образом, он обладает мощным местным противовоспалительным, противоаллергическим и антипролиферативным действием, также опосредованно снижает боль в ухе, что очень важно, поскольку наиболее частой жалобой при наружном отите являются боль и зуд.
Пациенты и методы
За 6 мес 2012—2013 гг. на кафедре оториноларингологии им. акад. И.Б. Солдатова СамГМУ Минздрава РФ были пролечены 55 больных диффузным наружным отитом. Возраст больных от 18 до 73 лет, средний возраст — 45,5±7,8 года.
Были сформированы 2 группы. В 1-ю, основную, группу были включены 30 больных, которым было проведено лечение препаратом Комбинил-Дуо. 2-я группа сравнения была сформирована из 25 больных, которые получали местное лечение диффузного наружного отита каплями с аминогликозидным антибиотиком. Курс лечения составлял 7 дней. Лечение начиналось обычно на 2—4-е сутки от начала заболевания. Пациенты обеих групп получали капли в течение 7 дней, причем в первый день — на турунде, а в последующем — путем вливания 3—4 капель в наружный слуховой проход. До начала исследования ни один пациент не получал антибактериального лечения.
Предварительно проводились туалет уха, промывание шприцем Жане или с помощью канюли Гартмана. Ушные капли Комбинил-Дуо в основной группе мы применяли 2 раза в день. Выбор антимикробного препарата проводился эмпирически с учетом данных литературы о флоре при отите и клинической картины, поскольку результат бактериального посева содержимого из уха на микрофлору и чувствительность к антибиотикам мы получали только через 7—10 дней от начала лечения. В группе сравнения лечение проводилось каплями, содержащими антибиотик из группы аминогликозидов — фрамицетина сульфат, а также грамицидин и дексаметазон, капли использовались 3 раза в день.
Системная антибактериальная терапия не назначалась, хотя температура тела до лечения была повышена у 11 больных из основной группы и 7 пациентов из группы сравнения. Но к 3-му дню лечения она нормализовалась у всех пациентов. В исследование не включались пациенты с сахарным диабетом, имеющие аллергию на антибиотики фторхинолонового ряда; а также те, кто жаловался на сильный зуд в ушах, в анамнезе был подтвержден отомикоз.
Критериями эффективности лечения служили нормализация общего состояния больных, прекращение боли и патологического отделяемого из уха, нормализация отоскопической картины, восстановление слуховой функции.
Выраженность различных жалоб (боль в ухе, заложенность уха, пульсирующий шум в ухе) отражалась по 10-балльной шкале, а изменение количества гнойного отделяемого из уха, гиперемия и инфильтрация стенок наружного слухового прохода оценивались по 5-балльной шкале, где 0 — это отсутствие признака, а 5 баллов — его максимальная выраженность.
Всем пациентам проводились следующие исследования: сбор жалоб и анамнеза, эндоскопия ЛОР-органов, общий анализ крови (лейкоциты, скорость оседания эритроцитов), микробиологическое исследование флоры из уха, тональная пороговая аудиометрия. Результаты лечения выражались в баллах.
Результаты исследования оценивались на 3, 5, 7 и 10-е сутки от начала лечения.
Результаты и обсуждение
При микробиологическом исследовании выявлена различная микрофлора (рис. 1 а, б).
Рисунок 1. Результаты микробиологического исследования отделяемого из уха в основной (а) и контрольной (б) группах до лечения. В качестве основного возбудителя была выделена синегнойная палочка
Pseudomonas аeruginosa
. При определении чувствительности патогенной микрофлоры была определена высокая степень чувствительности к ципрофлоксацину.
По данным тональной пороговой аудиометрии, у пациентов с наружным диффузным отитом имелся небольшой костно-воздушный интервал в 15—20 дБ на низких частотах, потеря слуха составила при воздушном проведении звука от 10 до 20 дБ. К концу лечения у больных с наружным диффузным отитом костно-воздушный интервал ликвидировался у всех больных, включенных в исследование. К 10-му дню у всех больных наружным диффузным отитом жалоб не было, отоскопическая картина была в норме.
Результаты исследования свидетельствуют о преимуществах использования ушных капель Комбинил-Дуо в лечении наружного диффузного отита. Это подтверждают статистически значимые различия между подгруппами, свидетельствующие о более выраженном наступлении клинического эффекта в основной подгруппе.
Так, в основной подгруппе больных наружным диффузным отитом боль в ухе значительно уменьшилась уже на 3-й день лечения, а на 5-й почти не беспокоила больных (рис. 2 а).
Рисунок 2. Динамика признаков «боль в ухе» (а), «заложенность уха» (б), «гиперемия» (в) и «инфильтрация» (г) кожи наружного слухового прохода у больных наружным диффузным отитом в основной и контрольной группах.
Заложенность уха в основной группе быстрее уменьшилась на 5-й день лечения, чем в группе сравнения (рис. 2 б)
.
По данным отоскопии, воспалительные явления в виде гиперемии и инфильтрации кожи наружного слухового прохода в группе, где лечение проводилось ушными каплями Комбинил-Дуо, купировались значительно быстрее, уже с 3-го дня (рис. 2 в, г)
.
Вывод
Проведенное исследование показало высокую эффективность препарата Комбинил-Дуо в лечении диффузного наружного отита.
Клинические симптомы, начиная уже с 3-го дня лечения, быстрее купировались в группе, получавшей Комбинил-Дуо, чем в группе сравнения. При использовании комбинации ципрофлоксацина и дексаметазона было отмечено значительное снижение таких признаков заболевания, как боль в ухе, заложенность уха, гиперемия и инфильтрация кожи наружного слухового прохода.
Важно также, что препарат Комбинил-Дуо удобен в применении, не вызывает нежелательных побочных действий и не ототоксичен, поскольку из-за сильной инфильтрации кожи наружного слухового прохода не всегда может быть определена целостность барабанной перепонки.
Способ применения и дозы
Стандартная схема применения раствора Комбинил-Дуо предусматривает конъюнктивальное внесение 1-2 капель препарата каждые 4 или 6 часов. В течение первых двух суток инсталляции назначают каждые 2 часа.
Продолжительность лечения:
- Острые бактериальные конъюнктивиты и блефариты – курс 5 — 14 дней.
- Кератиты – курс 2 — 4 недели.
- Профилактика хирургических инфекций — курс 5 – 30 дней.
При применении Комбинил-Дуо свыше 10 дней, обязателен мониторинг внутриглазного давления.
Побочные действия
- Инфильтраты в роговице, жжение, зуд, покраснение глаза.
- Конъюнктивит, кератит.
- Отечность лица, периокулярный отек, ощущение присутствия в глазу инородного тела.
- Светобоязнь, затуманивание зрения, синдром сухости глаз.
- Покраснение конъюнктивы, отек век.
- Глаукома, катаракта, повреждение зрительного нерва.
- Истончение роговицы, сужение полей и снижение остроты зрения, перфорация глазного яблока.
- Вторичная инфекция (бактерии, грибки).
- Искажение вкуса.
- Кожная сыпь.
Особые указания
Неоправданно длительное применение раствора Комбинил-Дуо может привести к повышению внутриглазного давления, что влечет за собой повреждение зрительного нерва, формирование катаракты и снижение остроты зрения.
При лечении острых гнойных инфекций глаз кортикостероидами, симптомы заболевания могут ухудшиться или маскироваться.
Пациенты, использующие контактные линзы, должны снимать их перед каждой инстилляцией Комбнил-Дуо. Надевать их вновь можно только спустя 20 минут после процедуры, так как консервант в составе раствора способен оказывать негативное влияние на средства контактной коррекции.
После применения препарата нельзя сразу садиться за руль либо приступать к работе со сложными механизмами из-за возникающего временного расстройства зрения.
Флакон должен быть плотно закрыт после каждого использования. Нельзя прикасаться его дозатором к каким-либо поверхностям.
Хранят раствор Комбинил-Дуо при комнатной температуре в затемненном месте. Не дают детям.
Срок хранения невскрытого раствора составляет 2 года. Вскрытый раствор годен один месяц.
Комбинил-дуо 5мл гл/уш.капли
Форма выпуска
Капли глазные и ушные.
Упаковка
В пластиковом флаконе-капельнице 5 мл препарата. В картонной упаковке 1 флакон-капельница. 5 мл
Фармакологическое действие
Комбинил предназначен для местного использования в офтальмологической и оториноларингологической практике. Терапевтический эффект препарата Комбинилобусловлен антимикробным действием ципрофлоксацина и противовоспалительным действием дексаметазона. Ципрофлоксацин — противомикробный препарат из группы фторхинолонов, обладает широким спектром антибактериального действия, оказывает бактерицидный эффект. Препарат ингибирует фермент ДНК-гиразу бактерий, вследствие чего нарушается репликация ДНК и синтез клеточных белков бактерий. Ципрофлоксацин действует как на размножающиеся микроорганизмы, так и на находящиеся в стадии покоя. Спектр антибактериального действия ципрофлоксацина включает: Грамотрицательные микроорганизмы: Esherichia coli. Salmonella spp. Shigella spp. Proteus spp. (индолположительный и индолотрицательный). Morganella morganii. Citrobacter spp. Klebsiella spp. Enterobacter spp. Vibrio spp. Campylobacter spp. Hafnia spp. Providencia stuartii. Haemophilus influenzae. Pasteurella multocida. Pseudomonas spp. Gardnerella spp. Legionella pneumophila. Neisseria spp. Moraxella catarrhalis. Acinetobacter spp. Brucella spp. Chlamidia spp. Грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus spp. Streptococcus pyogenes. St. agalactiae. Corynebacterium diphtheriae. Listeria monocitogenes. Препарат малотоксичен. Дексаметазон — синтетический глюкокортикостероид, преимущественно используемый в качестве противовоспалительного и иммуносупрессивного агента. При местном применении терапевтическая активность дексаметазона обусловлена противовоспалительным, противоаллергическим и антипролиферативным действием. Он уменьшает проницаемость и пролиферацию капилляров, локальную экссудацию, клеточную инфильтрацию, фагоцитарную активность, отложение коллагена и активность фибробластов, угнетает образование рубцовой ткани. Таким образом, дексаметазон уменьшает основные симптомы воспаления.
Фармокинетика
Всасывание и метаболизм При применении в офтальмологии ципрофлоксацин хорошо проникает в различные ткани глаза, за исключением хрусталика. С max возникает в течение 30 минут, наибольшая концентрация наблюдается во влаге передней камеры. Наблюдается системная реабсорбция. Однако концентрация лекарственного вещества, достигаемая в крови, значительно ниже предела обнаружения и не имеет клинической значимости. Дексаметазон после закапывания в конъюнктивальный мешок хорошо проникает в эпителий роговицы и конъюнктиву; при этом в водянистой влаге глаза достигаются терапевтические концентрации; при воспалении или повреждении слизистой оболочки скорость пенетрации увеличивается. При применении в оториноларингологической практике при введении фиксированной комбинации ципрофлоксацина и дексаметазона в слуховой проход максимальная сывороточная концентрация для ципрофлоксацина составляет 1,55 нг/л, а для дексаметазона 0,86. нг/л. Выведение Время полувыведения препаратов — 2,9 часа и 2,8 часа соответственно. Входящий в состав препарата в качестве вспомогательного компонента гидроксипропилбетациклодекстрин способствует длительному сохранению активного вещества на передней поверхности глаза, увеличивая тем самым эффективность и длительность действия препарата.
Показания
Бактериальные воспалительные заболевания глаза и его придатков: Острый и подострый конъюнктивит. Кератит. Передний увеит. Блефарит и другие воспалительные заболевания век. Профилактика и лечение инфекционных осложнений после ранений глаза и его придатков и при операциях на глазном яблоке. Бактериальные воспалительные заболевания уха: Острый наружный отит. Острый средний отит при шунте барабанной перепонки. Острый средний отит с грануляциями и отореей при наличии шунта барабанной перепонки.
Противопоказания
Гиперчувствительность к действующему веществу препарата или к каким-либо вспомогательным ингредиентам, входящим в состав данной лекарственной формы препарата. Герпетический кератит и другие вирусные поражения роговицы и конъюнктивы. Туберкулез глаз. Грибковые поражения глаз. Вирусные инфекции слухового прохода. Перфорация барабанной перепонки. Детский возраст до 18 лет. Беременность. Период кормления грудью.
Применение при беременности и кормлении грудью
Противопоказано при беременности и в период кормления грудью.
Особые указания
При бактериальных воспалительных заболеваниях уха Перед применением ушных капель следует провести санацию наружного слухового прохода (промыть и осушить наружный слуховой проход). Перед закапыванием препарата в наружный слуховой проход следует согреть его до температуры тела, подержав в руках в течение 1-2 минут. Необходимо лечь набок или запрокинуть голову, чтобы облегчить закапывание. Закапать в наружный слуховой проход указанное количество капель. Дать каплям стечь в наружный слуховой проход, оттянув мочку уха вниз и назад. Держать голову в запрокинутом положении примерно 2 минуты. Можно поместить в наружный слуховой проход ватную турунду. При бактериальных воспалительных заболеваниях глаза и его придатков Длительное использование может приводить к повышению внутриглазного давления с последующим повреждением зрительного нерва, снижением остроты и полей зрения, а также формированию задней субкапсулярной катаракты. При использовании препарата Комбинил-Дуо более 10 дней необходимо контролировать внутриглазное давление. При острых гнойных инфекциях глаз кортикостероиды могут ухудшить или маскировать симптомы заболевания. Длительное использование препарата может снижать иммунный ответ и приводить к развитию вторичной инфекции глаза. Пациентам, использующим контактные линзы, следует снимать их перед закапыванием препарата и одевать вновь лишь спустя 20 минут, поскольку консервант, содержащийся в препарате, может оказать неблагоприятное воздействие на ткани глаза. Флакон необходимо закрывать после каждого использования. Не следует прикасаться кончиком пипетки к глазу. Влияние на способность управления транспортными средствами и механизмами После применения препарата возможно снижение четкости зрительного восприятия поэтому сразу после закапывания не рекомендуется управлять автомобилем и заниматься видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.
Состав
1 мл содержит: Активные вещества: дексаметазон 1 мг, ципрофлоксацин (в форме гидрохлорида) 3 мг; Вспомогательные вещества: бензалкония хлорид, гидроксипропилбетадекс, динатрия эдетат, маннитол, хлороводородная кислота (до рН 4.0), вода д/и.
Способ применения и дозы
При бактериальных воспалительных заболеваниях глаза и его придатков 1-2 капли закапывают в конъюнктивальный мешок каждые четыре-шесть часов. Первые 24- 48 часов инсталляции могут производиться каждые два часа. При бактериальных воспалительных заболеваниях уха 4 капли в наружный слуховой канал пораженного уха дважды в день в течение 7 дней. Не следует менять положение головы в течение 60 секунд для полного проникновения препарата в слуховой канал. Курс лечения: при острых бактериальных конъюнктивитах, блефаритах — от 5 до 14 дней. При кератитах — 2- 4 недели. Для профилактики воспалительных заболеваний после хирургических вмешательств с перфорацией глазного яблока — от 5 дней до 1 мес. Если препарат используется более 10 дней, следует проводить мониторинг внутриглазного давления пациента.
Побочные действия
Со стороны органов зрения Роговичные инфильтраты, жжение, покраснение, зуд глаз, конъюнктивит, кератит, периокулярный отек, отек лица, чувство инородного тела в глазу, фотофобия, затуманивание зрения, сухость глаза, отек век, гиперемия конъюнктивы, глаукома и повреждение зрительного нерва, снижение остроты зрения и сужение полей зрения, формирование катаракты, вторичная инфекция (грибковая и бактериальная), истончение роговицы и/или перфорация глазного яблока, замедление заживления ран. Со стороны органов слуха Дискомфорт и боль в ухе, зуд в ухе, заложенность уха, вкусовые перверсии, кожная сыпь.
Лекарственное взаимодействие
Системное всасывание при местном применении незначительно, поэтому вероятность возникновения лекарственных взаимодействий чрезвычайно мала. Индукторы, ингибиторы и субстраты печёночных ферментов Препараты, индуцирующие активность цитохрома Р450 ЗА4 (CYP ЗА4) (барбитураты, фенитоин , карбамазепин , рифампицин ) могут усилить метаболизм кортикостероидов. Препараты, индуцирующие активность CYP3A4 ( кетоконазол , макролиды) потенциально могут вызвать повышение уровня кортикостероидов в плазме. Дексаметазон является умеренным индуктором CYP3A4. Совместный приём с препаратами, метаболизируемыми с помощью CYP3A4 ( эритромицин ) может повысить их клиренс, снижая их концентрацию в плазме. Сочетание ципрофлоксацина с другими противомикробными лекарственными средствами При сочетании ципрофлоксацина с другими противомикробными лекарственными средствами (бета-лактамные антибиотики, аминогликозиды, клиндамицин , метронидазол ) обычно наблюдается синергизм. Может успешно применяться в комбинации с азлоциллином и цефтазидимом при инфекциях, вызванных Pseudomonas spp. С мезлоциллином и другими бета-лактамными антибиотиками — при стрептококковых инфекциях. С изоксазолилпенициллинами и ванкомицином — при стафилококковых инфекциях. С метронидазолом и клиндамицином — при анаэробных инфекциях.
Передозировка
Симптомы: возникновением точечного кератита, эритемы, повышенного слезоотделения, отека и зуда век. Лечение: специфического антидота нет. Следует промыть глаза водой, отменить препарат и назначить симптоматическую терапию. Данных о системных проявлениях передозировки нет.
Условия хранения
В защищенном от света месте, при температуре не выше 25°C. Не замораживать. Срок годности 2 года.
Условия отпуска из аптек
Отпускается по рецепту врача
