Клинические аспекты применения комбинации ципротерона ацетат-этинилэстрадиол

Фармакологические свойства препарата Ципротерон

ципротерон относится к синтетическим антиандрогенам — антагонистам мужских половых гормонов. Является антиандрогенным средством стероидной структуры. Ципротерона ацетат путем конкурентного связывания блокирует тканевые рецепторы мужских половых гормонов — андрогенов (тестостерон, дигидроэпиандростерон, андростендион и др.). Предназначен для устранения явлений андрогенизации у женщин, коррекции отклонений в половой сфере у мужчин, антиандрогенной терапии при карциноме предстательной железы. Андрогены в небольшом количестве образуются и в организме женщин, главным образом в надпочечниках, яичниках и коже. Андрогензависимые дериваты кожи (сальные железы и волосяные фолликулы) при повышении уровня продукции андрогенов увеличивают салоотделение, что является патогенетическим фактором развития себореи и акне (угрей), отмечается избыточный рост волос у женщин по мужскому типу (гирсутизм) с одновременным выпадением волос на голове (андрогенная алопеция). Ципротерон уменьшает указанные признаки андрогенизации у женщин, что клинически проявляется заживлением или предупреждением образования угревой сыпи, уменьшением чрезмерного салоотделения на волосистой части головы и коже лица. Ципротерон обладает и гестагенными свойствами — угнетает секрецию гонадотропных гормонов в гипофизе и тормозит овуляцию, что обусловливает его контрацептивный эффект. У мужчин избыточное образование андрогенов вызывает усиление функции яичек, повышение потенции и либидо, а при таком андрогензависимом заболевании, как карцинома предстательной железы, способствует прогрессированию заболевания. Введение препарата снижает чрезмерное половое влечение, защищает предстательную железу (орган-мишень для андрогенов) от воздействия андрогенов, тормозит рост опухоли предстательной железы. Применяют в форме таблеток и пролонгированной депо-формы для в/м введения.

Тонкости применения

Эстроген в составе КОК, способствует выведению ЛПНП и повышению уровня ЛПВП и триглицеридов. Прогестины противодействуют эстроген-индуцированному изменению уровня липидов в ­организме.

1. При акне назначают препараты, содержащие ципротерона ацетат, дроспиренон или дезогестрел в качестве прогестина. КОК, содержащие ципротерона ацетат и этинилэстрадиол, более эффективны при акне, чем комбинация этинилэстрадиола и левоноргестрела [4].
2. При гирсутизме рекомендованы препараты, содержащие прогестагены с антиадрогенными свойствами: ципротерона ацетат или дроспиренон [5].
3. Комбинации эстрадиола валерата и диеногеста эффективнее сокращают кровопотерю при менструации, чем этинилэстрадиол и левоноргестрел [6]. Кроме того, для лечения меноррагии показана внутриматочная ­система.
4. Препараты, содержащие дроспиренон 3 мг и этинилэстрадиола 20 мкг признаны наиболее эффективной комбинацией для коррекции симптомов ПМС, в том числе психогенного характера [7].
5. Прием оральных контрацептивов повышает систолическое артериальное давление (АД) на 8 мм рт. ст., а диастолическое — на 6 мм рт. ст. [8]. Существуют данные об увеличении риска сердечно-сосудистых событий у женщин, принимающих КОК [9]. Из-за повышения вероятности развития инфаркта миокарда и инсульта у пациенток с артериальной гипертензией при назначении КОК необходимо тщательно взвешивать соотношение польза/риск.
6. У некурящих женщин младше 35 лет с компенсированной гипертонией возможно назначение КОК с тщательным контролем АД в течение первых месяцев ­приема.
7. В случае повышения АД на фоне приема КОК или женщинам с тяжелой гипертонической болезнью показаны внутриматочная система или ДМПА [10].
8. Подбор контрацептива для пациенток с дислипидемией необходимо осуществлять, учитывая влияние средств на уровень липидов (см. табл. 5).
9. Поскольку абсолютный риск сердечно-сосудистых катастроф у женщин с контролируемой дислипидемией невысок, в большинстве случаев возможно применение КОК, содержащих эстроген в дозировке 35 мкг или менее. Для пациенток с уровнем ЛПНП выше 4,14 ммоль/л показаны альтернативные средства контрацепции [8].
10. Использование КОК у женщин с сахарным диабетом, сопровождающимся сосудистыми осложнениями, не рекомендуется [2]. Подходящим вариантом гормональной контрацепции при сахарном диабете является внутриматочная левоноргестрел-рилизинг-система, при этом коррекции дозы гипогликемических препаратов, как правило, не ­требуется.
11. Результаты эпидемиологических исследований, изучающих риск развития инфаркта миокарда при назначении оральных контрацептивов курящим женщинам, противоречивы. Из-за ограниченного количества убедительных данных КОК рекомендуют назначать с осторожностью всем курящим женщинам старше 35 ­лет.
12. Ожирение с индексом массы тела 30 кг/м2 и выше снижает эффективность КОК и трансдермальных ГК [8]. Кроме того, применение КОК при ожирении является фактором риска венозной тромбоэмболии. Поэтому методом выбора для таких пациенток являются мини-пили (гестагенсодержащие таблетированные контрацептивы) и внутриматочные контрацептивы (левоноргестерелрилизинг-­система).
13. Применение КОК с дозировкой эстрогена менее 50 мкг у некурящих, здоровых женщин в возрасте старше 35 лет может благотворно влиять на плотность костной ткани и вазомоторные симптомы в перименопаузе [8]. Это преимущество должно рассматриваться сквозь призму риска венозной тромбоэмболии и сердечно-сосудистых факторов. Поэтому женщинам позднего репродуктивного периода КОК назначают ­индивидуально.

Список источников

1. Van Vliet H. A. A. M. et al. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for contraception //The Cochrane Library. — 2006.
2. Omnia M Samra-Latif. Contraception. Available from https://emedicine.medscape.com
3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53,297 women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 347 (9017):1713–1727.
4. Carlborg L. Cyproterone acetate versus levonorgestrel combined with ethinyl estradiol in the treatment of acne. Results of a multicenter study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1986;65:29–32.
5. Batukan C et al. Comparison of two oral contraceptives containing either drospirenone or cyproterone acetate in the treatment of hirsutism. Gynecol Endocrinol 2007;23:38–44.
6. Fruzzetti F, Tremollieres F, Bitzer J. An overview of the development of combined oral contraceptives containing estradiol: focus on estradiol valerate/dienogest. Gynecol Endocrinol 2012;28:400–8.
7. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012.
8. Armstrong C, Coughlin L. ACOG releases guidelines on hormonal contraceptives in women with coexisting medical conditions. — 2007.
9. Carr BR, Ory H. Estrogen and progestin components of oral contraceptives: relationship to vascular disease. Contraception 1997; 55: 267–272.
10. Burrows LJ, Basha M, Goldstein AT. The effects of hormonal contraceptives on female sexuality: a review. The journal of sexual medicine 2012; 9: 2213–23.

Показания к применению препарата Ципротерон

Умеренно выраженные явления андрогенизации у женщин (гирсутизм, тяжелые или средней тяжести формы андрогенной алопеции и угрей) при устойчивости к другим видам терапии. Назначают при выраженных явлениях андрогенизации. Мужчинам назначают для антиандрогенной терапии при неоперабельной карциноме предстательной железы как без предшествующей орхиэктомии, так и после нее; при лечении карциномы предстательной железы агонистами РФ ЛГ; для коррекции болезненных или патологических отклонений в сфере полового влечения, обусловливающих необходимость снижения сексуальной активности.

Применение препарата Ципротерон

Женщинам при умеренно выраженных явлениях андрогенизации назначают внутрь по 10 мг/сут, как правило, в сочетании с гестаген-эстрогенным препаратом для одновременного предупреждения беременности и профилактики развития межменструальных кровотечений. Оба лекарственных средства принимают с 1-го дня менструального цикла, ципротерон принимают по 10 мг/сут с 1-го по 15-й день менструального цикла. Гестаген-эстрогенный препарат принимают ежедневно с 1-го по 21-й день цикла по 1 драже в сутки. Затем делают 7-дневный перерыв, во время которого возникает менструальноподобное кровотечение. При отсутствии кровотечения прием препаратов можно продолжить только после исключения беременности. После перерыва лечение продолжают указанным выше способом. При аменорее прием ципротерона начинают с любого дня и 1-й день приема препарата условно принимают за 1-й день менструального цикла. Продолжительность лечения обычно составляет несколько месяцев. Акне и себорея поддаются лечению быстрее, чем гирсутизм и алопеция. После клинического улучшения прекращают прием ципротерона и продолжают принимать только гестаген-эстрогенный препарат. При явлениях выраженной андрогенизации у женщин применяют ципротерон с 1-го по 10-й день менструального цикла по 100 мг 1 раз в сутки в сочетании с приемом гестаген-эстрогенного препарата с 1-го по 21-й день цикла. Схема лечения аналогична приведенной выше. После клинического улучшения дозу ципротерона можно снизить до 25–50 мг/сут. У женщин после менопаузы или с удаленной маткой проводят только монотерапию ципротероном в дозе 25–50 мг/сут по схеме: 21 день — прием, 7 дней — перерыв. При неоперабельной карциноме предстательной железы (для исключения влияния андрогенов коры надпочечников после орхиэктомии) ципротерон назначают по 100 мг 1–2 раза в сутки или вводят в/м в виде инъекции-депо 300 мг 1 раз в 2 нед. Если орхиэктомию не проводили, назначают ципротерон по 100 мг 2–3 раза в сутки или вводят в/м 1 раз в неделю. При улучшении состояния или ремиссии заболевания прием ципротерона продолжают. Продолжительность терапии определяют индивидуально и составляет около 6 мес. При лечении больных с неоперабельной карциномой предстательной железы агонистами РФ ЛГ предварительно назначают только ципротерон в течение 5–7 дней по 100 мг 2 раза в сутки, а в последующие 3–4 нед присоединяют агонист РФ ЛГ. Для ограничения действия андрогенов коры надпочечников при лечении агонистами РФ ЛГ ципротерон продолжают принимать по 100 мг 1–2 раза в сутки. При лечении патологических отклонений полового влечения дозу ципротерона подбирают индивидуально. Обычно в начале курса назначают по 50 мг 2 раза в сутки или инъекции депо-формы по 300 мг в/м 1 раз в 10–14 дней; при необходимости дозу для приема внутрь повышают до 100 мг 2 раза в сутки, а временно — до 3 раз в сутки или до 600 мг депо-формы 1 раз в 10–14 дней в/м. В случае удовлетворительного терапевтического эффекта разовую дозу понижают до минимальной поддерживающей. В большинстве случаев для этого достаточно 25 мг 2 раза в сутки. При этом снижение дозы должно быть постепенным, в течение нескольких недель. Для стабилизации лечебного эффекта ципротерон, как правило, применяют длительно, в течение нескольких месяцев.

Трансдермальная терапевтическая система (ТТС)

Патч трансдермальной терапевтической системы наклеивают на 7 дней. Использованный патч удаляют и сразу же заменяют новым в один и тот же день недели, на 8-й и 15-й дни менструального цикла.

ТТС появилась на рынке в 2001 году («Евра»). Каждый патч содержит недельный запас норэлгестромина и этинилэстрадиола. ТТС наклеивают на сухую, чистую кожу ягодиц, живота, наружной поверхности верхней части плеча или туловища с минимальным оволосением. Важно каждый день контролировать плотность прикрепления ТТС и не наносить поблизости косметических средств. Ежедневное высвобождение половых стероидов (203 мкг норэлгестромина + 33,9 мкг этинилэстрадиола) сравнимо с дозой низкодозированных КОК. На 22 день менструального цикла ТТС снимают, и наклеивают новый патч спустя 7 дней (на 29 день).

Механизм действия, эффективность, недостатки и преимущества такие же, как и у КОК.

Противопоказания к применению препарата Ципротерон

Период беременности, тяжелые нарушения функций печени, наследственная доброкачественная гипербилирубинемия (синдром Ротора, синдром Дубина — Джонсона), опухоли печени, склонность к тромбообразованию, тяжелое течение сахарного диабета с сосудистыми осложнениями, серповидно-клеточная анемия, указания в анамнезе на герпес, идиопатическую желтуху или зуд в период беременности, тяжелая хроническая депрессия. При карциноме предстательной железы перечисленные выше заболевания (за исключением первичных опухолей печени и тяжелой депрессии) являются относительным противопоказанием и вопрос о применении ципротерона решается индивидуально. Не рекомендуется применение ципротерона в возрасте до 18 лет (до завершения периода полового созревания).

Комбинированные пероральные контрацептивы (КОК)

В большинстве препаратов используется эстроген этинилэстрадиол в дозировке 20 мкг. В качестве гестагена ­применяют:

• норэтиндрон;
• ­левоноргестрел;
• норгестрел;
• норэтиндрон ­ацетат;
• ­норгестимат;
• дезогестрел;
• дроспиренон — самый современный ­прогестин.

Новое веяние в производстве КОК — выпуск препаратов, повышающих уровень фолатов в крови. Эти КОК содержат дроспиренон, этинилэстрадиол и левомефолат кальция (метаболит фолиевой кислоты) и показаны женщинам, планирующим беременность в ближайшее ­время.
Монофазные КОК контрацептивы имеют постоянную дозу эстрогена и прогестина. Двухфазные КОК содержат две, трехфазные — три, а четырехфазный — четыре комбинации эстрогена и гестагена. Многофазные препараты не имеют преимуществ перед монофазными комбинированными оральными контрацептивами по эффективности и побочным эффектам [1].

На фармацевтическом рынке доступны около трех десятков КОК, подавляющее большинство среди которых — монофазные. Они выпускаются в форме 21+7:21 гормонально активная таблетка и 7 таблеток-плацебо. Это облегчает последовательный ежедневный контроль над регулярным применением ­КОК.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) список: виды и названия

Механизм действия

Основной принцип работы КОК заключается в ингибировании овуляции. Препараты снижают синтез ФСГ и ЛГ. Сочетание эстрогена и прогестина дает синергический эффект и повышает их антигонадотропные и антиовуляторные свойства. Кроме того, КОК противозачаточные изменяют консистенцию цервикальной слизи, вызывают гипоплазию эндометрия и уменьшают сократимость маточных ­труб.

Эффективность во многом зависит от комплайенса. Частота наступления беременности в течение года колеблется от 0,1 % при корректном применении до 5 % при нарушениях в режиме ­приема.

Преимущества

Комбинированные гормональные контрацептивы широко применяют для лечения нарушений менструального цикла, уменьшения или устранения овуляторного синдрома. Прием КОК уменьшает кровопотерю, поэтому целесообразно их назначение при меноррагии. КОК могут использоваться для корректировки менструального цикла — при необходимости отсрочить наступление очередной ­менструации.

КОК снижают риск развития доброкачественных образований груди, воспалительных заболеваний органов малого таза, функциональных кист. Прием КОК при уже имеющихся функциональных кистах способствует их значительному уменьшению или полному рассасыванию. Применение КОК способствует снижению риска злокачественных заболеваний яичников на 40 %, аденокарциномы эндометрия — на 50 % [2]. Защитный эффект длится до 15 лет после отмены ­препарата.

Недостатки

Побочные эффекты: тошнота, чувствительность груди, прорывные кровотечения, аменорея, головная ­боль.

Эстроген, входящий в состав КОК, способен активировать механизм свертывания крови, что может привести к развитию тромбоэмболии. В группу риска развития подобных осложнений на фоне приема КОК входят женщины с высоким уровнем ЛПНП и низким уровнем ЛПВП крови, тяжелой формой диабета, сопровождающейся поражением артерий, неконтролируемой артериальной гипертензией, ожирением. Кроме того, вероятность появления нарушений свертывания крови повышается у курящих ­женщин.

Противопоказания для применения комбинированных оральных контрацептивов

• тромбозы, ­тромбоэмболии;
• стенокардия, транзиторные ишемические ­атаки;
• мигрень;
• сахарный диабет с сосудистыми ­осложнениями;
• панкреатит с выраженной ­триглицеридемией;
• заболевания ­печени;
• гормонозависимые злокачественные ­заболевания;
• кровотечения из влагалища невыявленной ­этиологии;
• лактация.

КОК и рак молочной железы

Наиболее полный анализ случаев развития рака груди на фоне приема КОК был представлен в 1996 году Совместной группой по изучению гормональных факторов рака молочной железы (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer) [3]. В исследовании оценивались эпидемиологические данные из более чем 20 стран мира. Результаты исследования показали, что женщины, которые принимают КОК в настоящее время, а также те, которые принимали их в течение последних 1–4 лет, имеют незначительно повышенный риск развития рака молочной железы. В исследовании было подчеркнуто, что пациентки, участвующие в эксперименте, намного чаще подвергались обследованиям груди, чем женщины, не принимающие ­КОК.

Сегодня предполагается, что использование КОК может выступать в качестве кофактора, который лишь взаимодействует с основной причиной развития рака молочной железы и, возможно, потенцирует ее [2].

Побочные эффекты препарата Ципротерон

Иногда возможно изменение массы тела и полового влечения, ощущение беспокойства, угнетенное настроение, депрессия, повышенная утомляемость, ослабление внимания. У женщин комбинированная терапия с использованием ципротерона вызывает временное подавление овуляции и препятствует зачатию, иногда — нагрубание молочных желез, очень редко — нарушения функции печени. При применении ципротерона у мужчин снижается способность к оплодотворению, восстанавливающаяся через 3–4 мес после прекращения лечения. Очень редко отмечают нарушения функций печени, гинекомастию, иногда вместе с повышением тактильной чувствительности сосков молочных желез. В редких случаях на фоне применения ципротерона развиваются доброкачественные и крайне редко — злокачественные опухоли печени.

Вагинальное кольцо

Гормональное вагинальное кольцо («НоваРинг») содержит этоногестрел и этинилэстрадиол (суточное высвобождение 15 мкг + 120 мкг соответственно). Кольцо устанавливают на три недели, после чего удаляют и выдерживают недельный перерыв. На 29 день цикла вводят новое ­кольцо.

Дозировка этинилэстрадиола в вагинальном кольце ниже, чем у КОК, за счет того что всасывание идет непосредственно через слизистую влагалища, минуя ЖКТ. Вследствие полного подавления овуляции и регулярного высвобождения, не зависящего от пациентки, эффективность выше, чем у КОК (0,3–6 %). Еще одно преимущество кольца — низкая вероятность диспепсических побочных эффектов. У некоторых пациенток появляется раздражение влагалища, выделения. Кроме того, кольцо может случайно ­выскользнуть.

Влияние гормональных контрацептивов на либидо изучено недостаточно, данные исследований противоречивы и зависят от среднего возраста в выборке и гинекологических заболеваний, применяемых препаратов, способов оценки качества сексуальной жизни. В целом у 10–20 процентов женщин возможно уменьшение либидо на фоне приема препаратов. У большинства пациенток применение ГК на либидо не влияет [10].

При акне и гирсутизме обычно понижен уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). КОК повышают концентрацию этого глобулина, благотворно влияя на состояние ­кожи.

Особые указания по применению препарата Ципротерон

Перед началом лечения явлений андрогенизации у женщин рекомендуется проведение общемедицинского и гинекологического обследования (в том числе молочных желез), а также следует исключить беременность. При появлении межменструального кровотечения лечение прерывать не следует, обычно оно прекращается самостоятельно. При обильных и повторяющихся кровотечениях необходимо гинекологическое обследование для исключения органических заболеваний женских половых органов. В процессе лечения следует регулярно контролировать функцию печени, коры надпочечников, состав периферической крови. В период беременности и кормления грудью применение ципротерона противопоказано. Прием препарата в период беременности может вызвать у новорожденных мужского пола появление признаков феминизации.

Ципротерон-Тева (Cyproterone-Teva)

Применять строго но назначению врача!

Пациент должен быть проинформирован о необходимости сообщать врачу о применении любого другого лекарственного средства.

Перед началом лечения ципротероном пациенту рекомендуется пройти общемедицинское обследование, в том числе, определение формулы периферической крови, анализ мочи, концентрации глюкозы в плазме крови и моче, показателей системы свертывания крови, артериального давления, массы тела, определение функционального состояния печени и надпочечников. Женщины должны пройти всестороннее эндокринологическое и гинекологическое обследование, в том числе, исследование грудных желез, функции яичников, цитологическое исследование цервикальной слизи, а также необходимо исключить беременность. При длительном применении ципротерона эти диагностические мероприятия рекомендуется проводить каждые 6 месяцев.

Пациентам с избыточной массой тела рекомендуется консультация врача- диетолога.

У пациентов с сахарным диабетом лечение проводят под постоянным врачебным контролем, т.к. может потребоваться коррекция дозы инсулина и других гипогликемических препаратов. Мониторинг функции печени у пациентов с сахарным диабетом должен осуществляться примерно через каждые 8 недель.

Описаны редкие случаи после применения ципротерона, когда у пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями печени возникали опасные для жизни внутрибрюшные кровотечения. Следует прекратить лечение ципротероном при признаках гепатомы — увеличение печени, боль и чувство тяжести в эпигастральной области живота. При длительном применении ципротерона в дозе 200-300 мг/сут может проявиться его гепатотоксическое действие (желтуха, гепатит и печеночная недостаточность), которое в нескольких случаях приводило к летальному исходу. Большинство описанных случаев касалось пожилых пациентов с раком предстательной железы. Гепатотоксическое действие ципротерона зависит от дозы и обычно развивается через несколько месяцев лечения. При подозрении на развитие гепатотоксичности необходимо провести исследование функции печени. При подтверждении токсического поражения печени, применение ципротерона следует прекратить, за исключением тех случаев, когда гепатотоксичность обусловлена иной причиной. например, метастазирование в печень рака предстательной железы. В этом случае продолжение лечения возможно при условии, что ожидаемая польза от применения превышает возможный риск.

Ципротерон не рекомендуется применять при заболеваниях, сопровождающихся истощением (кахексией), вследствие того, что могут усилиться катаболические реакции в организме.

Описаны единичные случаи тромбоэмболии сосудов на фоне лечения ципротероном. Однако причинно-следственная связь с ципротероном не установлена. Тем не менее, у пациентов, имеющих в анамнезе тромбоз глубоких вен, тромбоэмболию легочных артерий, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения или распространенное злокачественное новообразование, существует высокий риск рецидива тромбоэмболии во время применения ципротерона.

Несколько сообщений содержали информацию о возникновении менингиомы при многолетнем применении ципротерона в дозе более 25 мг/сут. Если у пациента обнаружена менингиома, применение ципротерона следует прекратить.

Очень редко при применении препарата в высоких дозах может появиться одышка. Это может быть связано со стимулирующим эффектом прогестерона и синтетических прогестагенов на дыхание, который сопровождается гипокапнией и компенсаторным респираторным алкалозом. Симптомы проходят после отмены ципротерона без специального лечения.

Во время применения ципротерона необходимо регулярно оценивать состояние адренокортикостероидной функции в связи с тем, что при проведении экспериментальных исследований с применением высоких доз ципротерона было отмечено ее снижение вследствие проявления кортикоподобного действия ципротерона.

Пациентам с редкими наследственными заболеваниями, такими как непереносимость галактозы, недостаточность лактазы, мальабсорбция глюкозы-галактозы, принимать препарат не следует.

При применении ципротерона у мужчин в течение нескольких недель часто происходит подавление сперматогенеза вследствие антиандрогенного и антигонадотропного эффекта ципротерона — снижается количество сперматозоидов и уменьшается объем эякулята. Половое влечение и потенция также очень часто снижены. Сперматогенез постепенно восстанавливается в течение 3-5 мес. после отмены ципротерона, у некоторых пациентов восстановление сперматогенеза может проходить в течение 20 мес. Пока не известно, можно ли восстановить сперматогенез после очень длительного периода лечения. В 10-20% случаев у мужчин наблюдается гинекомастия, которая обычно уменьшается при отмене или уменьшении дозы препарата.

У мужчин репродуктивного возраста до начала лечения ципротероном необходимо оценить сперматограмму. Во время лечения препаратом снижение сперматогенеза происходит постепенно, поэтому нельзя применять ципротерон в качестве мужского контрацептива.

При одновременном употреблении алкоголя у пациентов с патологически повышенным половым влечением может наблюдаться снижение эффекта терапии ципротероном. У пациентов с алкоголизмом лечение ципротероном гиперсексуальности и патологических отклонений в сфере полового поведения обычно неэффективно.

Поскольку сексуальная и андрогенная активности не тождественны, то подавление андрогенной активности не всегда сопровождается подавлением сексуального влечения. Необходимо комплексное лечение с использованием психотерапевтических и социально­терапевтических методов в тесном сотрудничестве с супругой пациента. При принятии соответствующих мер применение ципротерона с целью подавления сексуальной активности может дать положительный результат.

У пациентов с органическими поражениями мозга или психическими заболеваниями, имеющими отклонения в сфере полового поведения, ципротерон не имеет клинической эффективности.

У женщин применение ципротерона должно проводиться только под контролем опытного врача — специалиста в области гормональной терапии.

Нельзя применять ципротерон у молодых женщин, у которых еще не закончилось формирование нормального менструального цикла.

Перед началом лечения беременность должна быть полностью исключена. Если в процессе проведения лечения прекращаются менструальные кровотечения, препарат следует отменить до момента полного исключения беременности. В период лечения препаратом нельзя допустить наступления беременности. В связи с этим, женщинам репродуктивного возраста при приеме ципротерона следует обязательно использовать эффективные методы контрацепции. Рекомендуется принимать комбинированный эстроген-прогестагенный ПК в минимально возможной дозе этинилэстрадиола 30-35 мкг. При приеме в комбинации с ПК следует ознакомиться с соответствующей инструкцией по медицинскому применению.

Применение ципротерона у женщин, страдающих заболеваниями, которые могут усугубить течение беременности (эпилепсия, хорея, отосклероз, рассеянный склероз, порфирия, сахарный диабет и артериальная гипертензия), должно проводиться только под контролем врача, независимо от того, как применяется ципротерон, в качестве монотерапии или с ПК.

У пациенток с желудочно-кишечными расстройствами, сопровождающимися рвотой и/или диареей, предупредить наступление беременности не всегда возможно при применении ПК. Несмотря на это, не следует прекращать лечение. До окончания цикла лечения рекомендуется использовать барьерные методы контрацепции (презервативы) в качестве дополнительных мер контрацепции. Если в период недельной паузы в приеме препарата менструальные кровотечения отсутствуют, препарат следует отменить до момента исключения беременности.

Прием ципротерона не следует прекращать, если вне периода недельной паузы наблюдаются кровянистые выделения в виде «мазания». При обильных и повторяющихся кровотечениях необходимо гинекологическое обследование.

Применение ципротерона в комбинации с эстрогенами повышает риск возникновения тромбозов. Этот факт необходимо учитывать при применении ципротерона у женщин, нуждающихся в оперативном лечении. Рекомендуется прервать лечение ципротероном за 6 недель до планируемой операции. В период продолжительного постельного режима прием ципротерона должен быть приостановлен.

У женщин в начале лечения ципротероном очень часто наблюдается болезненность или чувство напряженности молочных желез или их увеличение, нерегулярность менструальных кровотечений или аменорея. Часто отмечается снижение полового влечения.

В связи со снижением функции сальных желез может отмечаться сухость кожи.

Негативного влияния ципротерона на фертильность пациентов после прекращения лечения не отмечено.

Пациенты, не достигшие полового созревания (нельзя исключить неблагоприятное воздействие ципротерона на рост пациента и формирование его эндокринной системы) не должны принимать ципротерон.

Учитывая медико-социальную значимость проявления эффектов ципротерона, рекомендуется перед началом приема лечения получить у пациента информированное согласие.