Лимфома Беркитта. Виды, симптомы, диагностика и лечение лимфомы Беркитта.

1.Лимфома Беркитта и ее типы

Лимфома Беркитта – это одна из форм неходжкинской лимфомы,

при которой рак начинается в иммунных клетках. Лимфома Беркитта признана
самой быстрорастущей опухолью у человека
, и если вовремя не начать лечение, она быстро приводит к смертельному исходу. Но интенсивная химиотерапия более чем в половине случаев помогает существенно продлить жизнь пациентам с лимфомой Беркитта.

Лимфома Беркитта названа в честь британского хирурга Дениса Беркитта, который впервые диагностировал это заболевание в 1956 году среди африканских детей. В Африке лимфомой болеют дети, у которых также есть малярия и вирус Эпштейна-Барра, вызывающий инфекционный мононуклеоз. Вероятно, что малярия ослабляет реакцию иммунной системы на вирус Эпштейна-Барра, и это позволяет ему влиять на зараженные клетки, превращая их в раковые.

За пределами Африки лимфома Беркитта встречается редко. К появлению этого заболевания более склонны люди, инфицированные ВИЧ – вирусом иммунодефицита человека. По статистике, заболеваемость лимфомой Беркитта у ВИЧ-положительных людей в 1000 раз выше, чем у тех, кто не инфицирован.

Типы лимфомы Беркитта

В классификации Всемирной организации здравоохранения выделены три типа лимфомы Беркитта:

• Эндемическая
  (африканская лимфома), о которой мы рассказали выше;
• Спорадическая лимфома Беркитта
  . Эта форма лимфомы встречается во всем мире. По статистике, на долю спорадической лимфомы Беркитта приходится от 1 до 2% всех случаев лимфомы у взрослого населения.
• Лимфома, связанная с иммунодефицитом.
  Этот тип лимфомы Беркитта чаще всего встречается у людей с ВИЧ/СПИДом. Но может развиться и у людей с врожденными условиями, вызывающими иммунодефицит, а также у пациентов, перенесших пересадку органов и принимающих иммуносупрессивные препараты (подавляющие иммунную систему).

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

Обсуждение

К 2009 г. в литературе описан 101 случай сочетания НХЛ и беременности [3]. К 2013 г. в зарубежной литературе было представлено 74 работы с описанием 121 клинического наблюдения [15]. При этом в последние десятилетия отмечается рост заболеваемости НХЛ, что делает данную проблему актуальной [16–18]. Наиболее часто на фоне беременности среди НХЛ выявляют первичную медиастинальную В-клеточную лимфому [16].

Основные данные по НХЛ, связанной с беременностью, ограничены отчетами об отдельных случаях, что затрудняет выработку тактики терапии лимфомы и ведения беременности на фоне онкогематологического заболевания [15]. Сочетание ЛБ и беременности встречается еще реже, в мире описаны единичные подобные случаи, некоторые из них представлены в таблице 1.

Для дальнейшей характеристики патофизиологических и клинических аспектов этого заболевания, осложняющего течение беременности, необходимы совместные проспективные исследования [15].

Ведение беременности в РФ в настоящее время проводится в соответствии с приказом № 736 Минздравсоцразвития России от 03.12.2007 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности». Прерывание беременности до 12 нед. показано пациенткам в следующих случаях: лимфомы из групп высокого риска (фолликулярная НХЛ, диффузная НХЛ, периферические и кожные Т-клеточные лимфомы, другие и неуточненные типы НХЛ, злокачественные иммунопролиферативные болезни, множественная миелома), лимфогранулематоз III–IV стадии. Во II и III триместрах вопрос о прерывании беременности решается в каждом отдельном случае консилиумом с участием гематолога, онколога, акушера-гинекола, неонатолога, терапевта и, конечно, матери будущего ребенка и ее родственников.

Стандартом лечения ЛБ являются протоколы, включающие высокие дозы метотрексата и цитарабина: R-Hyper-CVAD, R-CODOX–M/IVAC, NHL-BFM. Однако из-за способности проникать через гематоплацентарный барьер их нельзя использовать при беременности. Программа R-DA-EPOCH внесена в российские национальные клинические рекомендации как протокол для пациентов, которым по тяжести состояния невозможно провести более интенсивную химиотерапию. В нашем случае выбор данной программы химиотерапии позволил достичь ремиссии и обеспечил возможность пролонгирования беременности.

2.Симптомы лимфомы Беркитта

Симптомы лимфомы Беркитта зависят от ее типа. Эндемическая (африканская) лимфома обычно начинается с опухоли

челюсти или других лицевых костей. Кроме того, она может влиять на желудочно-кишечный тракт, грудь и яичники, а также распространяться на центральную нервную систему, вызывая повреждение нервов, слабость и паралич.

Спорадическая и иммунодефицитная лимфомы Беркитта обычно начинаются в кишечнике и образуют большие опухоли в брюшной полости. Позже зачастую поражается печень, селезенка и костный мозг. Рост раковых клеток при лимфоме Беркитта может начаться и в яичниках, яичках или других органах, распространяясь на мозг и спинномозговую жидкость.

Помимо роста опухоли симптомами лимфомы Беркитта могут быть

:

• Потеря аппетита;
• Потеря веса;
• Усталость;
• Потоотделение по ночам;
• Необъяснимое повышение температуры.

Посетите нашу страницу Онкология

Ключевые признаки болезни

Внешне лимфома Беркитта

представляет собой единичные или множественные новообразования, появляющиеся на почках, яичнике, брюшинной полости, поджелудочной железе, кишечнике, а также прочих жизненно важных органах. Опухоль быстро увеличивается в размерах, поражая мягкие ткани или разрушая кости, вследствие чего у пациента могут наблюдаться затруднения дыхания, головокружение, повышение температуры тела. Дальнейшее развитие
лимфомы Беркитта
приводит к сдавливанию корешков спинного мозга, постоянным переломам костей или параличам. Среди других немаловажных признаков этой болезни можно отметить:

• деформацию носовой перегородки;
• нарушение глотательной функции;
• кишечную непроходимость или боли в животе;
• присутствие новообразований в области челюсти и т. д.

В зависимости от формы развития заболевания симптоматика лимфомы Беркитта

может быть дополнена рядом других болезненных ощущений, при появлении которых следует незамедлительно обратиться к врачу.

3.Диагностика лимфомы Беркитта

Поскольку лимфома Беркитта распространяется очень быстро, ранняя диагностика имеет решающее значение для выздоровления пациента.

При подозрении на лимфому Беркитта проводится биопсия

увеличенных лимфатических узлов или других предполгагаемых очагов заболевания. Взятие образца ткани и его дальнейшее исследование под микроскопом помогут подтвердить или исключить диагноз лимофма Беркитта.

Дополнительными методами диагностики лимфомы могут быть:

• Компьютерная томография грудной клетки, живота и таза;
• Рентгенограмма грудной клетки;
• ПЭТ, или позитронно-эмиссионная томография;
• Биопсия костного мозга;
• Исследование спинномозговой жидкости;
• Анализы крови для оценки работы почек и печени;
• Тестирование на ВИЧ-инфекцию.

О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!

Клиническое наблюдение

Пациентка П., 39 лет. Обратилась в женскую консультацию в Республике Крым в связи с наступлением самопроизвольной беременности.

Беременность 3-я. Роды предстоят 1-е.

В анамнезе: 1-я беременность (2005 г.) — самопроизвольный выкидыш на сроке гестации 12 нед., abrasio cavi uteri

(без осложнений); 2-я беременность (2011 г.) — самопроизвольный выкидыш на сроке гестации 9 нед.,
abrasio cavi uteri
(без осложнений).

Анамнез заболевания: на 6-й нед. настоящей беременности выявлена киста правого яичника. Находилась под наблюдением акушера-гинеколога женской консультации в Республике Крым. С октября в течение 3 мес. похудела на 20 кг. Активно жалоб не предъявляла.

01.12.2016 выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза. Заключение: беременность 20 нед. МР-признаки объемного образования правого яичника (правый яичник в типичном месте не визуализируется). Над маткой справа определяется образование размером 46×31×30 мм, по характеру сигнала сходное с яичником. Рядом с ним определяется, вероятно, исходящее из него, образование размером 174×152×128 мм с четкими, местами бугристыми контурами, интимно прилежит и умеренно компримирует верхнюю стенку матки. В паховых областях визуализируются увеличенные лимфоузлы: справа до 18 мм, слева до 14 мм. В позадиматочном пространстве и в брюшной полости определяется свободная жидкость, больше справа.

Учитывая данные МРТ, с целью дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациентка была направлена в г. Москву и 09.12.2016 госпитализирована в один из стационаров г. Москвы. По результатам МРТ органов малого таза от 09.12.2016: МР-картина объемного образования, по-видимому, исходящего из правого яичника. Асцит.

20.12.2016 выполнены лапаротомия, аднексэктомия справа, множественная биопсия брюшины, субтотальная оментэктомия.

Результаты гистологического исследования удаленной опухоли от 20.12.2016: опухоль представлена диффузным инфильтратом мономорфных клеток с эозинофильной цитоплазмой, крупным ядром с 2–3 ядрышками, высокой митотической активностью и диффузно расположенными в опухоли макрофагами (картина «звездного неба»). Заключение: диффузная крупноклеточная лимфома яичника, вероятно, ЛБ.

Иммуногистохимическое исследование опухоли яичника от 20.12.2016: CD45, CD79a — выраженная цитоплазматическая экспрессия в 100% опухолевых клеток; Vimentin — выраженная экспрессия в опухолевой строме. Inhibin alpha, S100, Keratin Pan — экспрессия отсутствует.

FISH-исследование опухоли яичника от 20.12.2016: выявлена транслокация t (8;14) (q24; q32), перестройки генов BCL2

и
BCL6
не обнаружено.

Для дообследования, лечения и определения дальнейшей тактики ведения 30.12.2016 пациентка переведена в ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ». На момент поступления присутствовали симптомы интоксикации, снижение массы тела на фоне беременности на 20 кг, ночная потливость.

МРТ брюшной полости и малого таза от 30.12.2016: в трех взаимоперпендикулярных плоскостях в режимах Т1, Т2 и с жироподавлением, в режиме диффузионно-взвешенного изображения, без внутривенного контрастирования: печень увеличена в размерах — 123 мм (сагиттальный переднезадний размер на уровне правой доли) × 82 мм (переднезадний размер левой доли) × 230 мм (фронтальный размер) × 160 мм (вертикальный размер правой доли), имеет ровные и четкие контуры, сигнальные характеристики паренхимы не изменены. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Очаговых изменений паренхимы при нативном исследовании не выявлено. Желчный пузырь размером 70×32 мм, с неоднородным жидкостным содержимым (за счет седиментации желчи). Холедох расширен до 5,5 мм, конкременты в желчном пузыре и протоках достоверно не визуализируются. В месте операционных манипуляций слева рубцовые изменения с небольшим отеком подкожной жировой клетчатки. По передней брюшной стенке уплотнение мягких тканей, послеоперационные изменения. Поджелудочная железа не увеличена — 22×19×22 мм, структура неоднородна за счет мелких жировых включений, контуры железы четкие, мелкобугристые. Дополнительные образования в проекции поджелудочной железы не определяются. Вирсунгов проток не расширен, его диаметр до 2,5 мм, визуализируется на всем протяжении, не деформирован. Парапанкреатическая клетчатка без достоверных признаков воспаления и инфильтрации. Размеры селезенки 116×46×98 мм (сагиттальный × фронтальный × вертикаль­ный), контуры ее четкие, ровные. Структура однородная. Правый и левый надпочечники без особенностей. Почки типично расположены, имеют размеры: правая — 108×58×56 мм, левая — 119×53×58 мм, паренхима не истончена, очаговых изменений в паренхиме не выявлено. Чашечно-лоханочная система не расширена, не деформирована. Лимфатические узлы не увеличены, количество мезентериальных лимфоузлов не увеличено. Свободная жидкость в брюшной полости и забрюшинном пространстве не выявлена. В проекции малого таза повышенное количество свободной жидкости не определяется. Прямая кишка без видимых изменений, утолщения стенок и новообразований не выявлено. Мочевой пузырь умеренно заполнен, стенки мочевого пузыря полностью не расправлены, без участков измененного сигнала, в т. ч. на диффузионно-взвешенных изображениях. Содержимое жидкостное, конкрементов не выявлено. Паравезикальная клетчатка без особенностей.

Беременность 24–25 нед. В полости матки визуализируется один плод. Количество вод умеренное. Плацента по передней стенке в области дна. Справа к матке прилежит широким радиусом (в проекции правого яичника) солидное образование с четкими крупнобугристыми контурами негомогенной структуры, преимущественно гипоинтенсивное в режимах Т2, Т1 и жироподавления, с высоким сигналом на изотропной серии диффузионно-взвешенного изображения — с размерами 46×21×48 мм (переднезадний × билатеральный × вертикальный). Левый яичник размером 38×21×30 мм, содержит немногочисленные фолликулы размером до 7,5×3,0 мм, в остальном структура без особенностей, участков ограничения диффузии в режиме диффузионно-взвешенного изображения не выявлено. Контуры яичника четкие, ровные, скопление жидкости вокруг не определяется. Лимфатические узлы не увеличены: размеры подвздошных до 4–5 мм, паховых справа — до 11×5 мм, паховых слева — 8×12 мм. Дифференцировка их не нарушена. Костно-деструктивных изменений не выявлено. Заключение: МР-картина объемного образования справа (в проекции правого яичника). Беременность 24–25 нед. Картина нерезко выраженной гепатоспленомегалии, застойного желчного пузыря, диффузных изменений поджелудочной железы (рис. 1).

Миелограмма от 31.12.2016: бласты 0,8%, лимфоциты 6%. В ликворе от 31.12.2016 цитоз составил 2/3.

По данным УЗИ и допплерометрического исследования плода от 09.01.2016: беременность 26–27 нед. Тазовое предлежание. Показатели кровотока в норме.

На основании жалоб, данных анамнеза, результатов лабораторно-инструментальных исследований уставлен диагноз.

Основное заболевание.

Лимфома Беркитта, III стадия по S.B. Murphy c поражением правого яичника (bulky), асцит. Состояние после лапаротомии, правосторонней аднексэктомии, множественной биопсии брюшины, субтотальной оментэктомии (20.12.2016). Продолженный рост опухоли. Беременность 27 нед.

С циторедуктивной целью с 31.12.2016 по 04.01.2017 проведена предфаза (циклофосфамид 400 мг, дексаметазон 20 мг).

С 05.01.2017 начата химиотерапия по программе R-DA-EPOCH (ритуксимаб — этопозид — преднизолон — вин­кристин — циклофосфан — доксорубицин) с интратекальным введением цитостатиков (профилактика нейролейкемии). После двух курсов по данным МРТ опухоль не определялась. Констатирована ремиссия заболевания. Проведен 3-й курс по программе R-DA-EPOCH.

Каждый межкурсовой период пациентка наблюдалась в отделении патологии беременности родильного дома ГКБ № 52. На сроке гестации 29–30 нед. течение беременности осложнилось развитием гестационной артериальной гипертензии. У беременной отмечали повышение артериального давления до 140/90–150/90 мм рт. ст., в анализах — умеренную протеинурию. На фоне гипотензивной терапии удалось достичь стабилизации гемодинамики, протеинурия сохранялась на одном уровне (суточная потеря белка менее 0,3 г/л, в общем анализе мочи протеинурия не превышала 0,3 г/л).

27.02.2017 при очередной госпитализации в межкурсовом периоде при допплерометрии выявлены нарушения маточно-плацентарного кровотока 3-й степени с нулевым диастолическим кровотоком. Учитывая декомпенсацию плацентарной недостаточности, критические нарушения кровотока у первородящей в возрасте 39 лет с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, было решено родоразрешить беременную путем операции кесарева сечения в экстренном порядке в интересах плода.

27.02.2017 выполнена нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом под спинально-эпидуральной анестезией. Извлечена живая недоношенная девочка с массой тела 1930 г, длиной 46 см, с оценкой по шкале Апгар 6/6 баллов. Операция выполнена без технических сложностей. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений.

С 02.03.2017 течение позднего послеродового периода осложнилось развитием миелотоксического агранулоцитоза после проведенного курса химиотерапии. 05.03.2017 отмечен вираж температуры до 38,1 °C без видимых очагов инфекции. В связи с развившимся осложнением родильница была переведена в отделение гематологии.

Данные мультиспиральной компьютерной томографии шеи, органов грудной и брюшной полости, малого таза от 09.03.2017: аксиллярные, медиастинальные лимфоузлы не увеличены, жидкости в плевральных полостях нет. Легочная паренхима без очаговых изменений. Мезентериальные, забрюшинные лимфоузлы не увеличены. Отмечен единичный лимфоузел в левой паховой области размером 23×8 мм. Селезенка обычных формы и размеров (вертикальный размер 81 мм), с четкими ровными контурами, структура и плотность паренхимы при нативном исследовании не изменены. Печень не увеличена, плотность паренхимы 47 HU, очагов патологической плотности при нативном исследовании не выявлено. В паренхиматозных органах, межкишечных пространствах объемных образований не обнаружено. Заключение: КТ-данных за лимфаденопатию не получено. Очаговых патологических изменений органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, полости малого таза не выявлено. Таким образом, сохранялась ремиссия ЛБ.

С целью купирования нейтропенической лихорадки проводилась антибактериальная терапия пиперациллином, тазобактамом и амикацином внутривенно, на фоне терапии отмечены восстановление показателей крови, нормализация температуры тела.

С 16.03.2017 по 17.05.2017 проведено еще 3 курса полихимиотерапии по программе R-DA-EPOCH. По результатам позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), после 6 курсов полихимио­терапии у больной получен полный метаболический ответ.

В последующем пациентка со здоровой новорожден­ной, которая благополучно была выписана со второго этапа выхаживания, отбыла к месту постоянного проживания.

В течение последующих двух лет пациентка находилась под наблюдением гематологов ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»: каждые полгода проводилось КТ-исследование с контрастированием, оценивался клинический статус. Последнее контрольное обследование (ПЭТ-КТ) проведено 12.03.2019: у пациентки сохраняется ремиссия ЛБ. С учетом отсутствия при ЛБ поздних рецидивов заболевания (все события возникают в течение первого года после завершения лечения) можно говорить о выздоровлении пациентки [14].

4.Лечение лимфомы Беркитта

Интенсивная внутривенная химиотерапия

, которая обычно проводится в стационаре – самый эффективный метод лечения лимфомы Беркитта. Поскольку лимфома Беркитта может распространяться на жидкости, окружающие головной и спинной мозг, химиотерапевтические препараты могут вводиться непосредственно в спинномозговую жидкость. Этот метод лечения называется
интратекальная химиотерапия.
Для лечения лимфомы Беркитта могут использоваться различные препараты

. Например, циклофосфамид, цитарабин, доксорубицин, этопозид, метотрексат, винкристин и другие.

Интенсивная химиотерапия может быть как самостоятельным методом лечения лимфомы Беркитта, так и составной частью сложного лечения. Наравне с химиотерапией используются:

• Ритуксимаб
  – моноклональное антитело, которое прилипает к белкам раковых клеток и стимулирует иммунную систему атаковать раковые клетки;
• Трансплантация аутологичных стволовых клеток
  . Это стволовые клетки, которые ранее были взяты у пациента и сохранены в банке стволовых клеток;
• Лучевая терапия;
• Терапия стероидами.

Лимфома Беркитта – смертельное опасное заболевание, если его не лечить. У детей своевременная интенсивная химиотерапия обычно помогает вылечить лимфому и спрогнозировать долгосрочную выживаемость в 60-90% случаев. У взрослых пациентов результаты бывают очень разными, но в среднем своевременное лечение – это долгосрочная выживаемость в 70-80% случаев, что тоже немало.