Виды, причины, диагностика и лечение гранулемы у детей

Кольцевидная гранулема

Кольцевидная гранулема – доброкачественное дерматологическое заболевание часто рецидивирующего характера, при котором появляются слегка возвышающиеся над кожей плотные высыпания, напоминающие по форме кольцо. Обычно узелки розового цвета, но могут быть телесными или с синюшным оттенком. Бывают единичными и множественными.
Кольцевидная гранулема кожи – достаточно редкое заболевание, диагностирующееся у 0,3% пациентов, обратившихся к дерматологу. Чаще всего это дети школьного возраста и молодые люди, реже – взрослые. У мужчин болезнь встречается почти в 2 раза реже, чем у женщин.

Общие сведения

Кольцевидная гранулема представляет собой доброкачественное хроническое и рецидивирующее прогрессирующее кожное заболевание. Очаги поражения отличаются кольцевидной формой узелков на фоне деструкции коллагеновых волокон и гранулематозных воспалительных реакций. Они могут возникать вне зависимости от пола и возраста.
Гранулема считается попыткой организма ограничить либо изолировать инфекционный, воспалительный процесс, инородное тело, возможно посредством неспецифической иммунологической реакции.

Причины кольцевидной гранулемы

Этиология заболевания точно не установлена, но предполагается, что в основе его развития лежат патологии иммунной системы.

Гранулема не ассоциируется с системными нарушениями, за исключением случаев множественных высыпаний у взрослых, у которых часто выявляется расстройство метаболизма глюкозы.

Считается, что манифестация болезни может быть реакцией на следующие факторы риска:

• введение противотуберкулезной вакцины (БЦЖ);
• проведение пробы Манту;
• укусы насекомых;
• воздействие ультрафиолетовых лучей;
• передозировка витамина D;
• травмы кожи;
• вирусные инфекции;
• клещевой боррелиоз;
• сахарный диабет;
• аутоиммунный тиреоидит;
• туберкулез.

Классификация

В зависимости от расположения и других особенностей гранулемы бывают:

• Подкожные – чаще встречаясь у детей, располагаются на волосистом участке головы, возле глаз и на конечностях.
• Бляшечные – обычно возникают у женщин, для них характерно наличие эритематозных, красно-коричневых или фиолетовых бляшек без кольцевидных ободков.
• Локализованные и диссеменированные – в результате патологии может формироваться единичный очаг поражения или распространяться на другие части тела.
• Перфорирующие – встречается этот тип дерматоза достаточно редко и отличается наличием пробок в центре образований и желатиноподобных выделений, а также формированием более крупных бляшек, корок и дальнейшим рубцеванием.
• Интерстициальной формы (с муциновым инфильтратом между коллагеновыми волокнами) и палисадниковой формы (в центре есть коллаген в окружении гистиоцитов).

Гистология палисадниковая форма кольцевидной гранулемы

Виды и симптомы кольцевидной гранулемы

Выделяют четыре формы заболевания, отличающиеся клинической картиной:

1. Локализованная – наиболее часто диагностируемая гранулема (порядка 90% всех случаев, особенно в детском возрасте). Ей свойственно появление мелких (до 5 мм) плотных узелков полушаровидной формы телесного или розоватого цвета, гладких на ощупь. Они располагаются в виде дуги или кольца, соприкасаясь друг с другом. Обычно появляются на разгибательных поверхностях кистей и верхней части рук, на голенях и стопах. Иногда поражаются волосистая часть головы и зона вокруг глаз. Постепенно очаги увеличиваются в диаметре, достигая 5 и более сантиметров. По центру кожа может быть нормальной или с синюшным оттенком. Признаки поражения эпидермиса отсутствуют.
2. Подкожная кольцевидная гранулема отличается тем, что узелки образуются не на коже, а в подкожном слое. Узелки могут быть как единичными, так и множественными. Появляются на тыльной стороне кистей, верхних частях рук (до локтей), волосистой части головы, голенях, пальцах, реже – в области вокруг глаз. Эта кольцевидная гранулема у детей встречается только в возрасте до 6 лет. Может рецидивировать в случае удаления.
3. Диссеминированной гранулеме свойственно появление множественных высыпаний фиолетового цвета разных форм и размеров на разных участках кожи. Заболевание почти всегда диагностируется у взрослых, крайне редко поражает молодежь. Образования могут быть рассеянными и сливающимися, из-за чего очаги приобретают полиформный характер, редко располагаются в кольцевидном положении, а типичным признаком является симметричность. Диссеминированная кольцевидная гранулема склонна к хроническому рецидивирующему течению. Устойчива к стандартному лечению.
4. Перфорирующая форма встречается всего в 5% случаев, в основном у детей и молодых людей. На коже появляются папулы, которые сливаются в крупные бляшки. В центральной части очага расположена «пробка». При надавливании на нее выделяется содержимое желеобразной консистенции. Затем бляшка покрывается коркой, приобретает относительно ровную поверхность с несколько вдавленным центром. На ее месте в дальнейшем могут образовываться атрофические рубцы.

Доступные методы диагностики

В АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) рядом с метро Маяковская можно комплексно обследовать здоровье взрослых и детей. Новейшее оборудование (УЗИ, МРТ, КТ) и передовые методы диагностики, специально оснащенные кабинеты – все есть, чтобы кольцевая гранулема у детей была подтверждена или опровергнута. На ранних стадиях развития новообразования выявить невозможно. Симптоматика проявляется при появлении изъявлений на поверхности эпидермиса. Диагностический осмотр дерматологом проводится при появлении жалоб на наличие изменений кожи. Только после этого обращаются к лабораторным и гистологическим анализам биоптатов кожи из очагов поражения в случае подозрения на глубокие формы поражения.

Лечение кольцевидной гранулемы

Поскольку узелки обычно не вызывают никаких неприятных ощущений, терапия может не проводиться. При планировании лечения рекомендуется учесть тенденцию болезни к спонтанному разрешению в течение 2 лет. Рецидивы отмечаются примерно в 40% случаев, однако и новые узелки могут самопроизвольно исчезать.

Если образования создают эстетическую проблему или сопровождаются нетипичными проявлениями, следует обратиться к дерматологу. При обнаружении любых кожных образований у ребенка его следует обязательно показать доктору.

Как лечить кольцевидную гранулему, решает врач в зависимости от формы заболевания, его локализации и распространенности, а также возраста больного.

Для быстрого заживления кожи могут быть назначены наружные лекарственные средства. Эффективные кремы и мази от кольцевидной гранулемы содержат кортикостероиды: гидрокортизон, бетаметазон, метилпреднизолон, мометазон, клобетазол. В течение первых 2 недель препарат следует наносить на пораженные области 1 раз в день. На протяжении следующих 2–3 недель – 1 раз в два дня. В редких случаях требуется внутрикожное введение кортикостероидных лекарств.

Дополнительно пациентам рекомендуется пероральный прием витамина Е или аскорбиновой кислоты и рутина.

Если от наружной терапии глюкокортикостероидами ожидаемый эффект отсутствует, назначают топические ингибиторы кальциневрина в форме мазей (пимекролимус или такролимус). Их следует наносить дважды в день.

Для лечения всех форм гранулемы у взрослых (детям они не рекомендованы) могут применяться физиотерапевтические методы: ультрафиолетовое облучение, фототерапия, ПУВА-терапия.

В косметологии для удаления узелков нередко используют криодеструкцию. Однако большинство медицинских специалистов не советуют прибегать к подобной технологии и отмечают, что этот способ вызывает прогрессирование болезни, что проявляется разрастанием очагов по периферии.

Хирургическое иссечение гранулем не проводится ввиду особенностей поражения кожи.

При необходимости стоит скорректировать уровень глюкозы в крови, пролечить хронические инфекции и сопутствующие патологии.

Патогенез

Патологический процесс может длиться несколько месяцев, а то и несколько лет. Начинается он предположительно с лимфоцитарной иммунной реакции, приводящей к активации макрофагов и деградации соединительной ткани, опосредованной цитокинами, что приводит к формированию лентикулярной папулы, имеющей ясно выраженное несколько атрофичное западение в центральной части, которая разрастается с ремитирующей прогрессией, то ускоряясь, то замедляясь в росте.

Сама кольцевидная гранулема — это бляшка размером 5 кв.см и более, несколько возвышающаяся над поверхностью здорового кожного покрова и только в центре выравнивающаяся по тону с ним. Кожа легко собирается в складки, но вокруг запавшего участка есть плотное, восковидное блестящее бордовое или слегка розоватое кольцо либо полулуние, представляющее собой не очень широкий валик (до 2-3 мм). Он может состоять из отдельных сероватых папул с розоватыми венчиками, не спаянными с подлежащими слоями кожи.

Бляшка кольцевидной гранулемы

Кольца резко очерчены, внутренними краями спускаются в запавшие центральные участки. Благодаря пальпации в толще эпителия можно обнаружить похожее на опухоль новообразование, которое постепенно переходит в окружающие покровы. В своей структуре оно имеет эпителиоидные клетки и фибробласты, которые по периферии окружены преимущественно лимфоидными клетками, а также реже встречающимися — плазматическими и тучными клетками. Расположение круглоклеточного инфильтрата — по основному ходу сосудов, сопровождается формированием из аргентофильных волокон мощных сплетений. Разделение узлов происходит благодаря трабекулам и коллагеновым волокнам. Центральные части – это ярко выраженные очаги некроза и разрушения эластических волокон. Стенки сосудов постепенно утолщаются, наблюдается пролиферация эндотелия, которая может привести к закупорке отдельных сосудов.

Кольцевидные гранулемы могут располагаться в глубоких слоях собственно кожи и даже в подкожножировой клетчатке. Они ощущаются как своеобразного вида узелки, напоминающие плотноватые горошины или фасолины, не изменяющие строение кожи на поверхности.

Этиология болезни

Природа возникновения заболевание разнообразна. Различают инфекционные и неинфекционные гранулемы, а также образования неустановленной этиологии. Первые наблюдаются при вирусном энцефалите, сифилисе, тифе, туберкулезе, бешенстве и других острых болезнях.

Гранулемы второго вида возникают в результате пылевых болезней (асбестоз, силикоз, талькоз и так далее), а также вокруг инородных тел либо при медикаментозных воздействиях.

Третья группа образований встречаются при болезнях Хортона и Крона, саркоидозе и прочих.

Выделяют целый ряд сугубо гранулематозных болезней, среди которых и гранулема на корне зуба — заболевание, которое может стать следствием запущенного кариеса. Согласно микроскопическим исследованиям, клетки гранулем различной этиологии имеют очевидное сходство, поэтому в качестве разницы между образованиями стоит рассматривать вид ткани, в которой они развиваются, вид возбудителя и состояние иммунитета человека.

Причины и факторы развития

Кольцевидная гранулема относится к числу заболеваний идиопатического типа.

Причины развития патологии остаются малоизученными.

На основании исследований составлен список факторов, которые могут спровоцировать такое поражение кожи. По мнению большинства специалистов, основной причиной кольцевидной гранулемы является нарушение клеточного иммунитета.

Спровоцировать развитие патологии могут следующие факторы:

• последствия длительного пребывания ребенка под солнечными лучами (солнечные ожоги);
• специфическая реакция организма на манту или другие прививки;
• негативные последствия укусов насекомых;
• образование на коже бородавок;
• последствия кожных заболеваний;
• туберкулез;
• сахарный диабет;
• эндокринные заболевания;
• нарушение обменных процессов в организме;
• генетическая предрасположенность;
• последствия травм кожных покровов;
• аутоиммунные процессы в организме.

Рекомендации педиатров по лечению витилиго у детей вы найдете на нашем сайте.