Пиелонефрит у детей: классификация, течение, диагностика и лечение

Общие сведения о болезни

Пиелонефрит – воспаление почек бактериальной природы. Этому недугу подвержен практически каждый второй новорожденный, потому что почки к моменту рождения еще должным образом не сформированы. В группе риска также находятся дети, прошедшие реанимацию сразу после рождения.

При этой болезни поражается чашечно-лоханочная система и паренхима почек (внутренние ткани). Выявляется в основном у детей до семи лет.

Основной возбудитель пиелонефрита у ребенка – это кишечная палочка, оседающая в мочевыделительной системе. Также недуг часто провоцируется кокковой инфекцией.Источник: А.А. Козловский Пиелонефриты у детей (обзор литературы) // Проблемы здоровья и экологии, 2009, с.60-66

Важно! Родители должны знать и вовремя выявить признаки пиелонефрита у ребенка. Болезнь опасна передом в хроническую форму и даже летальным исходом.

Везико-уретеральный рефлюкс

Везико-уретеральный рефлюкс – патологическое состояние, характеризующееся обратным забросом в почечные лоханки небольшого количества мочи. Обусловлено оно ее затрудненным оттоком в мочевой пузырь через мочеточники.

Везико-уретеральный рефлюкс чаще диагностируется в детском и подростковом возрасте. Его опасность заключается в остром приступе с болезненной симптоматикой, быстро возникающих осложнениях. Именно в детском возрасте высок риск быстрого замещения функционально активных тканей соединительными с патологическим рубцеванием. К пиелонефриту предрасполагает целый ряд факторов, в том числе анатомических особенностей:

• более низкое гидростатическое давление (объем крови, протекающей через почку);
• неспособность в раннем детском возрасте контролировать мочеиспускание;
• отсутствие навыков интимной гигиены;
• предрасположенность к ослаблению иммунитета.

Маленькие дети не сообщают родителям о первых дискомфортных ощущениях, не умеют их интерпретировать. Поэтому пиелонефрит диагностируется у них не на ранней, а на поздней стадии, когда уже возникли тяжелые осложнения.

Еще одна особенность развития заболевания в детском и подростковом возрасте – нисходящий путь инфекции. Патогенные микроорганизмы потоком крови переносятся из воспалительных очагов, сформировавшихся в верхних дыхательных путях. Известны случаи, когда спусковым крючком к патологии стали кариозные зубы и банальная ОРВИ.

Причины заболевания

Простейшие микроорганизмы, вирусы, грибы, бактерии – возбудители воспалительных болезней почек. При хронических формах в ряде случаев диагностируется одновременное сочетание разных возбудителей.

Микроорганизмы могут попадать в почки:

• по крови (когда по организму «разносится» инфекция от другого органа);
• по лимфе (с лимфотоком, особенно при застойных явлениях в лимфатической системе);
• от половой и/или мочевыводящей системы (такое заражение возникает чаще после года и у девочек).

Если вовремя не начать лечение

Конечно же, несвоевременное оказание помощи ребенку, больному пиелонефритом, грозит развитием серьезных осложнений. Самый неприятный – это гнойный абсцесс. До этого доходит довольно редко, куда чаще из-за самолечения или неверно поставленного диагноза начинается склерозирование тканей почки, а далее – некроз тканей этих органов.

Хронический пиелонефрит, который ребенок перенес в детстве, может оставить след на всю жизнь и мучить уже взрослого человека почечной недостаточностью, гидронефрозом и артериальной гипертензией. К счастью, если не запустить процесс, последствий и осложнений пиелонефрита можно благополучно избежать.

Стоит отметить, что пиелонефрит лечится довольно длительное время – от двух недель до трех месяцев даже тогда, когда основные симптомы и высокая температура уже не дают о себе знать. После курса антибиотиков и выписки из больницы важно не повторять ошибок многих родителей, не переставать принимать медикаменты. Пиелонефрит – это воспаление из-за инфекции, которая не уходит сразу, а тлеет постепенно. Если не «потушить» ее окончательно, через какой-то промежуток времени она снова даст о себе знать и, возможно, заболевание перейдет уже в хроническую форму. Основательное и неторопливое лечение – единственный возможный вариант лечения и предотвращения повторных вспышек заболевания.

Столкнувшись однажды с внезапным воспалением почек у ребенка, родители, как правило, начинают очень ответственно относиться к тому, чтобы не переохладить свое чадо, бегут в поликлинику с анализами мочи после первых же симптомов простуды. Как отмечают специалисты, пиелонефрит – вовсе не повод всю жизнь бояться рецидива и ограничивать малыша в купании и играх на свежем воздухе. Лучше как следует заботиться о его гигиене и вплотную заниматься укреплением иммунитета всей семьи. Тогда ни одна бактерия не проникнет в крепкий детский организм.

Предрасполагающие факторы:

• высокая агрессивность микроорганизма, его стойкость к защитным механизмам организма;
• аномалии строения почек, вызывающие неправильный отток мочи;
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс (когда моча из мочевого пузыря поступает обратно в почки);
• застои мочи;
• нарушение личной гигиены;
• воспаления половых органов;
• цистит;
• сахарный диабет;
• недуги, снижающие иммунитет;
• глисты;
• хронические инфекции;
• переохлаждение;
• перевод ребенка до года на искусственное кормление;
• прорезывание зубов.

Восхождение инфекции по направлению к почкам

Наиболее часто патогенные и условно-патогенные микроорганизмы проникают в почки из уретры через мочевой пузырь и мочевыводящие протоки. При ослабленной иммунной защите подобный процесс протекает стремительными темпами.

Из-за широкого, короткого мочеиспускательного канала у женщин вероятность поражения почек значительно выше, чем у мужчин. Он находится совсем близко к влагалищу, аноректальной зоне. Поэтому даже при должной интимной гигиене риск продвижения инфекционных возбудителей по направлению к почкам у женщин очень высок.

У мужчин развитие воспалительного процесса обычно вызвано наличием какого-либо образования в уретре, которое препятствует нормальному отхождению мочи. Происходит ее застой, что становится благоприятной средой для размножения болезнетворных бактерий. К острому пиелонефриту предрасположены мужчины с камнями в почках, разрастанием тканей предстательной железы, стриктурой уретры, доброкачественными или злокачественными новообразованиями в органах мочевыделительной системы. Опухоли и другие факторы, приводящие к сужению мочеиспускательного канала, становятся толчком к застою мочи и у женщин.

Симптоматика недуга

Симптомы и особенности острого пиелонефрита у детей

Признаки заболевания могут различаться и зависят от тяжести процесса, имеющихся заболеваний, возраста и других факторов. Общая симптоматика такова:

• подъем температуры тела без видимых причин;
• сонливость;
• слабость;
• рвота;
• сниженный аппетит;
• бледность или серость кожи;
• «синяки» под глазами;
• боль (ноющая, тянущая) в пояснице и/или животе, вокруг пупка, которая может уменьшаться при нагревании;
• недержание мочи;
• болезненное, учащенное или наоборот очень редкое мочеиспускание;
• отеки на лице по утрам;
• мутная моча, которая может обладать неприятным запахом.Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30592257 Leung AKC, Wong AHC, Leung AAM, Hon KL. Urinary Tract Infection in Children // Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2019;13(1):2-18. doi: 10.2174/1872213X13666181228154940.

Признаки хронического воспалительного процесса в почках

Для хронической формы заболевания характерно чередование ремиссий и обострений. Во время обострения симптомы повторяют острую разновидность пиелонефрита. Если ребенок долго подвержен этому хроническому недугу, он становится раздражительным, невнимательным, быстро устает. Иногда отмечаются задержки развития.

Симптомы пиелонефрита

Выделяют две формы течения пиелонефрита с присущими им проявлениями – острую и хроническую. Острая форма всегда возникает внезапно. У ребенка отмечаются следующие симптомы:

• резкое повышение температуры тела (до 39-40°C);
• общая слабость;
• озноб;
• снижение аппетита;
• тошнота, рвота;
• помутнение и изменение цвета мочи;
• головная боль;
• сильные боли в поясничном отделе спины.

В некоторых случаях боль становится настолько выраженной, что ребенку становится трудно вести привычный образ жизни и даже передвигаться. Боль может носить односторонний или реже двусторонний характер. Клиника хронического пиелонефрита проявляется в значительно меньшей степени. Нередко родители узнают о наличии у ребенка воспалительного заболевания во время планового исследования мочи.
Для хронического течения болезни характерны:

• слабость и повышенная утомляемость;
• учащенное мочеиспускание;
• головная боль;
• периодические тянущие боли в пояснице, усиливающиеся в холод;
• анемия (бледность кожи и слизистых, повышенное выпадение волос, ломкость ногтевой пластины).

Как правило, хронический пиелонефрит является следствием не до конца вылеченной формы заболевания.

Почему трудно диагностировать пиелонефрит у грудных детей?

Младенец не может рассказать родителям и врачу о неприятных ощущениях. Поэтому родители должны быть очень внимательными. Для новорожденных характерные такие симптомы, как:

• частая рвота и срыгивания;
• вялое сосание или полный отказ от груди (бутылочки);
• синюшность кожных покровов над верхней губой;
• отсутствие прибавки массы тела или ее снижение;
• сухость кожи;
• беспричинный плач и беспокойство (сигнализируют о боли);
• затрудненное мочеиспускание (ребенок беспокоится, плачет, краснеет перед этим процессом);
• диарея;
• повышенная температура тела;
• нарушение сна.Источник: Е.М. Плешкова Особенности пиелонефрита детей грудного возраста // Вестник Смоленской государственной медицинской академии, 2006, с.51-53

Клиническая картина у женщин

Характер и выраженность симптоматики острого пиелонефрита разнится в зависимости от стадии инфекционно-воспалительного процесса. Его острое течение характеризуется следующими признаками:

• сгущением, потемнением мочи, наличием в ней кровяных прожилок, гнойных примесей;
• температурой тела выше субфебрильных значений, ее резким снижением и последующим подъемом в течение суток;
• жжением при опорожнении мочевого пузыря, резями, болезненными ощущениями;
• тошнотой, приводящей к рвоте;
• головными болями.

При выраженном поражении почек боль иррадиирует, ощущается в области поясницы, усиливается при надавливании.

Классификация заболевания

Последствия и осложнения

Причиной осложнений становится позднее обращение за врачебной помощью, а также проведенное ненадлежащим образом лечение. Особенно опасен острый пиелонефрит для беременных и людей, страдающих сахарным диабетом. Болезнь развивается у них стремительно, а многие фармакологические препараты с антибактериальным эффектом противопоказаны. В таких случаях требуется проведение адекватной терапии средствами с щадящим действием под тщательным врачебным контролем.

Чем тяжелее воспаление, тем выше вероятность сепсиса. Патогенные микроорганизмы быстро растут, размножаются, инфекционный процесс распространяется на здоровые почечные структуры. Токсичные продукты их жизнедеятельности накапливаются в системном кровотоке. Происходит заражение крови – опасное для жизни состояние, при несвоевременном лечении заканчивающееся летальным исходом.

Диагностика пилонефрита

Заболевание диагностируется лабораторными и инструментальными методами:

• накопительные пробы;
• общий анализ мочи;
• посев мочи;
• биохимический и клинический анализы крови;
• биохимия мочи;
• контроль АД;
• УЗИ;
• рентгенография;
• МРТ;
• ;
• и другие по назначению врача.Источник: А.И. Сафина Пиелонефрит детей раннего возраста: современные подходы к диагностике и лечению // Практическая медицина, 2012, №7(62), с.50-56

Инфекционные агенты

Самый распространенный инфекционный возбудитель острого пиелонефрита – кишечная палочка. Это грамотрицательная палочковидная бактерия, обитающая в нижней части кишечника. Развитие воспалительного процесса может быть спровоцировано и такими микроорганизмами:

• стафилококками;
• протеем;
• клебсиеллами;
• энтерококками;
• псевдомонадами;
• стрептококками;
• синегнойной палочкой.

Значительно реже диагностируется заболевание, вызванное внедрением в почечные структуры патогенных или условно-патогенных грибков.

При восходящем инфицировании в моче биохимическими методами или микроскопией особенно часто определяется кишечная палочка. Но если к патологии привели хирургическое вмешательство, травматическое повреждение и медицинская манипуляция, то выявляются клебсиеллы, протей, синегнойная палочка.

Способы лечения

Важно! Нельзя применять народные методики и бесконтрольно принимать препараты. Терапия должна назначаться и контролироваться только врачом.

Острая форма болезни

При пиелонефрите этой формы у детей важна диета, постельный режим. Корректировка рациона направлена на снижение нагрузки на почки. Также проводится медикаментозное лечение антибактериальными препаратами, уросептиками, спазмолитиками, жаропонижающими и др. Лечение занимает около месяца или двух, может рекомендоваться госпитализация.Источник: С.В. Мальцев, А.И. Сафина Лечение пиелонефрита у детей // Практическая медицина, 2007, №5(24), с.20-24

В период ремиссии ребенок должен наблюдаться у педиатра, нефролога, сдавать анализы с заданной регулярностью.

Хроническая форма болезни

Терапия схожа с той, которая применяется при остром пиелонефрите. Она включает применение диеты, медикаментов, а также при ряде аномалий показана операция. В период ремиссии назначаются противорецидивные меры (уросептики, антибиотики, фитотерапия и др.).

Методы лечения острого пиелонефрита

При определении индивидуальной терапевтической тактики врачом учитываются характер и выраженность симптоматики острого пиелонефрита, степень тяжести, возраст пациента, наличие у него сопутствующих заболеваний.

Лечение амбулаторное только при патологии, обнаруженной на ранней стадии развития. В остальных случаях пациент госпитализируется для проведения терапии под контролем медицинского персонала. Это обязательно и при наличии признаков общей интоксикации организма – лихорадки, озноба, тошноты, рвоты, опасного падения артериального давления.

Ведущий метод лечения – курсовое использование антибиотиков. Для повышения эффективности терапии необходимо придерживаться таких врачебных рекомендаций:

• частое употребление воды, подкисленной лимонным соком, слабо заваренного чая для форсированного выведения с мочой болезнетворных бактерий;
• соблюдение постельного режима для минимизации риска распространения инфекционного процесса на здоровые ткани и органы;
• оптимальный температурный режим, отсутствие сквозняков;
• как можно более частое опорожнение мочевого пузыря, что нередко требует приема диуретических (мочегонных) препаратов.

Одновременно с острым пиелонефритом проводится лечение патологии, ставшей причиной его развития. Выполняется терапия гинекологических заболеваний, простатита, гиперплазии предстательной железы. Она направлена на санацию хронических инфекционно-воспалительных очагов любой локализации и (или) восстановление оптимального оттока мочи.

При выборе наиболее эффективного антибиотика для конкретного пациента врач ориентируется на результаты бактериологического посева мочи. Его действие может быть усилено препаратами других клинико-фармакологических групп, например, противомикробными средствами, уросептиками, в том числе с растительными активными компонентами. Самостоятельный подбор антибиотиков малоэффективен, так как болезнетворные бактерии постепенно вырабатывают резистентность (устойчивость) к подобным медикаментам. А это приведет к прогрессированию заболевания, развитию осложнений.

При неэффективности консервативной терапии, сформировавшемся крупном гнойном очаге в почечных структурах выполняется хирургическое лечение. Врач выбирает самый щадящий метод, направленный на иссечение минимально возможного количества тканей. Только в экстренных ситуациях, связанных с необратимым поражением органа, он полностью удаляется.

Помощь хирургов нередко требуется и для устранения причины воспалительного поражения почек. Например, при выраженном сужении мочеиспускательного канала, разрастании тканей предстательной железы, наличии новообразования.

Преимущества «СМ-Клиника»

«СМ-Клиника» – это одни из лучших специалистов Санкт-Петербурга, врачи, обладающие высокой квалификацией и значительным опытом. У нас созданы комфортные условия для маленьких пациентов, диагностика проводится быстро и точно, назначается лечение, исходя из индивидуальных особенностей. В случае госпитализации детям предлагаются комфортабельные палаты.

Записаться на прием к детскому нефрологу вы можете по телефону.

Источники:

1. А.А. Козловский. Пиелонефриты у детей (обзор литературы) // Проблемы здоровья и экологии, 2009, с.60-66.
2. Е.М. Плешкова. Особенности пиелонефрита детей грудного возраста // Вестник Смоленской государственной медицинской академии, 2006, с.51-53.
3. А.И. Сафина. Пиелонефрит детей раннего возраста: современные подходы к диагностике и лечению // Практическая медицина, 2012, №7(62), с.50-56.
4. С.В. Мальцев, А.И. Сафина. Лечение пиелонефрита у детей // Практическая медицина, 2007, №5(24), с.20-24.
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30592257 Leung AKC, Wong AHC, Leung AAM, Hon KL. Urinary Tract Infection in Children // Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2019;13(1):2-18. doi: 10.2174/1872213X13666181228154940.

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Диагностика и лечение пиелонефрита у детей в амбулаторно-поликлинической практике

Диагностика и лечение инфекций мочевых путей и пиелонефрита у детей является одной из актуальных проблем педиатрии, они относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний и широко встречаются в амбулаторной практике педиатра.

Таблица 1. Дневник ритма спонтанных мочеиспусканий (образец ведения)

Таблица 2. Дифференциальная диагностика энуреза

Инфекция мочевых путей

(ИМП) – это их бактериальное поражение на любом уровне, будь то мочевой пузырь (цистит), почечная лоханка (пиелит) или почечная паренхима (пиелонефрит).

Пиелонефрит

(ПН) – неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системе с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов.

Важность проблемы пиелонефрита обусловлена такими факторами, как:

• высокая распространенность
  . В связи с тем, что ИМП у детей не подлежат обязательной регистрации, заболеваемость ими точно не известна. Можно полагать, что много случаев, главным образом, у грудных детей остаются нераспознанными или диагноз выставляется ошибочно. ПН занимает второе место по частоте встречаемости после острых респираторных заболеваний. Распространенность ИМП, включая ПН, по разным данным, составляет по обращаемости от 15 до 22 на 1000 детского населения, а при сплошном обследовании 200-400. В структуре заболеваний органов мочевой системы ПН занимает первое место, составляя 70% нефрологической патологии;
• возможность рецидивирования и прогрессирования процесса
  . Риск рецидивов ИМП высок и составляет, по данным различных источников, до 80%, снижаясь примерно на 20% после каждого очередного рецидива. Наибольшее число рецидивов возникают в течение первых 6 месяцев после перенесенной инфекции. Часто они бывают вызваны микроорганизмом другого вида или серотипа;
• риск осложнений с развитием артериальной гипертонии и ХПН
  . ПН занимает третье место среди причин, ведущих к хронической почечной недостаточности (ХПН). В развитии осложнений большое значение имеет поздняя диагностика урологической патологии у больных с ИМП;
• нарушение репродуктивной функции и снижение качества жизни
  . При бесплодии частота ИМП у пациентов достигает 40-50%. Инфекционные заболевания мочеиспускательного канала (уретрит) и половых органов (например, эпидидимит, простатит) в значительно большей степени присущи взрослым и, как правило, передаются половым путем. При этом нельзя не отметить, что в практике детского уролога-андролога все чаще встречаются подростки с сексуальными расстройствами (нарушение эрекции, эякуляции, оргазма, сперматогенеза) и возникающими в связи с этим психосоматическими расстройствами (депрессия и ипохондрия, истерические и импульсивные реакции).

Этиология и патогенез

По данным большинства исследований, ИМП у детей в 90% случаев бывают вызваны Escherichia
coli
. Другими грамотрицательными возбудителями являются
Klebsiella
spp.,
Enterobacter
spp.,
Proteus
spp. и
Pseudomonas
spp. Встречаются и грамположительные микроорганизмы: энтерококки,
Streptococcusagalactiae
– у новорожденных,
Staphylococcussaprophyticus
– у подростков, ведущих половую жизнь. В большинстве случаев попадание инфекции происходит восходящим путем: из мочеиспускательного канала в мочевой пузырь – при цистите, из мочеточника в почку – при пиелонефрите. Это характерно для детей абсолютно всех возрастных групп. Гематогенный путь встречается исключительно редко, как правило, у новорожденных с сепсисом, вызванным
Staphylococcusaureus
. Бактериемия скорее является осложнением ИМП. При интактной почке воспалительный процесс (ПН) не может возникнуть самостоятельно. Патогенез ИМП основан на противоборстве возбудителя и защитных реакций макроорганизма. Последние включают:

• бактерицидные свойства секрета клеток эпителия мочевых путей; гликопротеиды, препятствующие прикреплению бактерий к слизистой;
• компоненты гуморального и клеточного иммунитета (IgG и IgA в моче, нейтрофилы и макрофаги);
• периодическое полное опорожнение мочевого пузыря (присутствие в нем остаточной мочи не только не способствует росту бактерий, но и препятствует местным механизмам защиты).

Несостоятельность защитных свойств почки может возникнуть только при условии структурно-клеточных, анатомических или функциональных нарушений различной степени выраженности в мочевой системе. Они влекут за собой нарушение нормального оттока мочи, создание «ситуации напряжения» и приводят к постепенному перерастяжению мочевых путей, что, в свою очередь, ведет к снижению тонуса, замедлению тока мочи на различных уровнях, ее стазу, нарушению секреторной и экскреторной функции почки.

Проникший в почечную паренхиму возбудитель вызывает выраженный воспалительный ответ, направленный на предотвращение распространения инфекции. Именно воспалительным ответом обусловлены такие системные и местные симптомы ПН, как лихорадка, интоксикация и болезненность при поколачивании в реберно-позвоночном углу. Последствием воспаления может быть нефросклероз. Высказанные соображения об этиопатогенезе хронического ПН у детей имеют большое значение, так как с этих позиций очевидна бесперспективность различных способов лечения и методов консервативной антибактериальной терапии без выявления первопричин ПН. Часть детей иногда годами безуспешно лечится в амбулаторно-поликлинических условиях по поводу хронического ПН. Длительное антибактериальное лечение не только не в состоянии в подобных случаях подавить воспалительный процесс, но приводит к постепенному ухудшению ситуации. Так, кратковременный антибактериальный эффект сменяется устойчивостью микрофлоры к применяемым лекарственным веществам, первичные умеренные анатомо-функциональные нарушения довольно быстро переходят в выраженные и необратимые формы.

На основании результатов кли­нико-лабораторных и инструментальных методов исследования идентифицируется форма ПН.

Первичный ПН

– микробно-воспалительный процесс в интерстиции и чашечно-лоханочной системе почки, при котором в современных условиях не выявляются причины, способствующие его развитию.

Вторичный ПН

– микробно-воспалительный процесс в интерстиции и чашечно-лоханочной системе почки, развивающийся на фоне аномалии развития органов мочевой системы, функциональных и органических уродинамических нарушений, метаболических нарушений, дисплазии почечной ткани. Многочисленными исследованиями доказано, что у 80% детей ПН возникает вторично в результате механической или динамической обструкции.

Факторы и состояния, предрасполагающие к развитию ИМП

Для дифференциальной диагностики различных форм ИМП определенное значение, на наш взгляд, имеют выявление и правильная оценка факторов, которые могут быть предрасполагающими к возникновению инфекции:

• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери
  (гестозы, угроза прерывания, анемия, хронические заболевания гениталий, гестационный ПН и цистит, маловодие). Большое значение имеет также осложненное течение родов (преждевременные, стремительные, запоздалые, инфицированные, кровотечение во время родов). Данные патологические состояния приводят к формированию морфофункциональной незрелости, развитию внутриутробного инфицирования, острой и хронической гипоксии плода и новорожденного, лежащих в основе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового рефлюкса, энуреза. По нашим данным, указания на перенесенный ПН во время беременности имелись у 10% пациентов, а заболевания мочевой системы у близких родственников выявлены у 50% детей;
• наличие гипотрофии и рахита
  , которые снижают сопротивляемость и реактивность организма у детей первого года жизни. Предрасполагает к внедрению инфекции в мочевые пути и развитию ПН у детей грудного возраста, физиологическому несовершенству ферментативных систем организма;
• анатомо-физиологические особенности мочевой системы детей грудного возраста
  , приводящие к стазу мочи (внутрипочечное расположение лоханки, извитые гипотоничные мочеточники, физиологическая незрелость их нервно-мышечного аппарата и др.), при внедрившейся инфекции способствуют развитию ПН;
• любые состояния, препятствующие полному опорожнению мочевого пузыря
  , несут риск развития ИМП. К ним относятся запор, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и прочие нарушения мочеиспускания. О последних всегда надо спрашивать (что часто забывают делать). Необходимо научиться задавать родителям активные вопросы для выявления количественных и качественных характеристик мочеиспускания у ребенка.

Особенности клиники пн у детей с урологической патологией

Клиническая картина ПН полиморфна, может быть достаточно стертой и меняться с возрастом. Основным симптомокомплексом ПН является лихорадка, озноб, боль в поясничной области, дизурия. Склонность болезни к скрытому течению на протяжении длительного периода, большие компенсаторные возможности детского организма в целом и мочевой системы в частности служат причиной позднего выявления не только его хронической, но подчас и острой формы, когда одним из проявлений может быть рецидивирующая лейкоцитурия, выявленная случайно. Единственный, довольно постоянный и ранний симптом в таких случаях – повторяющиеся боли в животе – чаще всего оцениваются врачом как приступ острого аппендицита.

Наиболее часто хронический ПН у детей проявляется клинически в возрасте 5-7 лет. В действительности у большинства из них заболевание начинается в раннем детском возрасте. Часто им заболевают уже грудные дети, однако диагностика заболевания представляет значительные трудности в силу неспецифичности симптомов заболевания.

У детей грудного возраста в клинической картине, как правило, отсутствуют симптомы, характерные для воспаления мочевых путей. У новорожденных и грудных детей в возрасте 90 сут. часто диагностируются такие симптомы, как сонливость, возбудимость, вялое сосание, рвота, понос, апноэ, лихорадка или гипотермия, более длительная желтуха. Иногда можно выявить указания на нарушения ритма и характера мочеиспускания. Хотя эти симптомы неспецифичны, с тех пор как общий анализ и посев мочи стали обязательной частью обследования для исключения сепсиса при лихорадке, неправильный диагноз выставляют редко. У детей в возрасте до 90 сут. с лихорадкой неизвестного происхождения в 5-10% случаев выявляют ИМП. У детей от 90 сут. до 2-3 лет лихорадка, общие симптомы, неприятные ощущения в животе, желудочно-кишечные нарушения часто встречаются при ПН, а единственным признаком цистита может быть учащенное и болезненное мочеиспускание. У детей, умеющих говорить и самостоятельно пользоваться горшком, диагностика проще. При цистите присутствуют все или многие из типичных симптомов (болезненное, учащенное, непроизвольное мочеиспускание, императивные позывы, неприятные ощущения в надлобковой области, ночное недержание мочи, субфебрильная температура). При ПН часто диагностируются высокая температура, выраженная интоксикация, рвота, боль в животе или пояснице. Симптомы поражения как верхних, так и нижних мочевых путей могут присутствовать одновременно, но в 1/3 случаев у детей с проявлениями ПН симптомы цистита отсутствуют.

Диагностика

В алгоритм исследований при подозрении на ПН включают анализ жалоб больного, тщательный сбор анамнеза (обращается внимание на преморбидный фон, течение беременности, родословную, наличие обменных нарушений у членов семьи) и клинико-лабораторные данные. Стандарты параклинических исследований у детей с ПН составлены с учетом Приказа №151 МЗ РФ от 7.05.98 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям». Обязательные методы исследования проводятся всем больным, дополнительные – по специальным показаниям. У больных с преобладанием выраженной лейкоцитурии

в сочетании с расстройствами акта мочеиспускания и болями в животе наиболее часто выявляется врожденная патология почек – гидронефроз, удвоение почек и мочеточников, мегауретер. Поэтому в подобных случаях наиболее информативными являются экскреторная урография и микционная цистография, которые сразу позволяют выявить указанные аномалии развития и направить ребенка на оперативное лечение в урологический стационар. При отсутствии патологии переходят к радиоизотопным методам исследования для выявления уродинамических нарушений, а затем к функциональным методам обследования нижних мочевых путей.

В группе больных, у которых преобладающим симптомом являются расстройства акта мочеиспускания

в сочетании с лейкоцитурией, наиболее часто диагностируется пузырно-мочеточниковый рефлюкс или различные формы дисфункции мочевого пузыря, в основе которых лежат нарушения уродинамики. Последние – основной фактор в патогенезе ПН у детей, не имеющих порока развития, когда почки и мочевые пути сформированы правильно. Ведущую роль при обследовании больных этой группы приобретает оценка уродинамики верхних и нижних мочевых путей, в частности определение ритма спонтанных мочеиспусканий, уро­флоуметрия и ретроградная цистометрия, радиоизотопная ренография (таблица 1).

При выявлении уродинамических нарушений выполняется микционная цистография. Если при этом выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс, то ребенок подлежит госпитализации в урологическое отделение. Лечение функциональных расстройств мочеиспускания проводят в амбулаторных условиях.

В отдельную клиническую группу выделены дети с энурезом

, который нередко сопровождается хроническим ПН или сочетается с врожденными пороками развития мочевой системы. Иллюстрацией данного утверждения служат результаты клинического исследования, проведенного за последние 5 лет на базе Саратовской областной детской клинической больницы. Было обследовано 379 больных энурезом в возрасте 5-17 лет (63% мальчиков и 37% девочек). При этом у 53% пациентов исследуемой группы отмечено инфицирование мочевых путей, в том числе хронический ПН (44%). Хронический ПН в 17% случаев сочетался с циститом и с одинаковой частотой встречался у мальчиков и девочек. Воспаление нижних мочевых путей было более характерно для девочек (85%) (p

В группу больных с первичным моносимптомным энурезом входили дети, единственным проявлением заболевания у которых было непроизвольное мочеиспускание во время сна. Наиболее значимыми факторами, формирующими дисфункцию мочевого пузыря и энурез, явились средний эффективный объем мочевого пузыря, число мочеиспусканий в сутки, задержка формирования «зрелого» волевого контроля мочеиспускания, императивные позывы (р

• высокая частота эпизодов энуреза на протяжении ночи (более двух раз);
• прерывистый характер течения с увеличением частоты энуреза на фоне манифестного проявления или обострения ИМП;
• вторичное происхождение энуреза (после стабильного, не менее 6 месяцев, «зрелого» волевого контроля мочеиспускания);
• энурез у детей старше 4-5 лет с максимальными отклонениями в формировании «зрелого» волевого контроля мочеиспускания;
• лейкоцитурия и немотивированные подъемы температуры на первом году жизни и на момент обследования;
• энурез в сочетании с синдромом императивного мочеиспускания;
• признаками органического синдрома поражения ЦНС травматического характера (родовая, бытовая и др.)

Лечение

В проблеме ИМП и ПН существуют два однозначных направления – диагностика причин их развития и выбор эффективных методов лечения заболевания. Лечение ИМП начинается с их профилактики, которая сводится к выявлению и устранению предрасполагающих факторов; к сожалению, зачастую их обнаруживают только при обследовании по поводу уже имеющегося заболевания. Лечение ПН должно быть комплексным, длительным, персонифицированным и включать следующие аспекты:

• ликвидация микробно-воспа­лительного процесса в почечной ткани;
• нормализация функционального состояния почек;
• восстановление уродинамики нижних и верхних мочевых путей;
• устранение обменных нарушений, стимуляция регенераторных процессов и уменьшение склеротических процессов в почечной ткани.

Основной принцип терапии ИМП – безотлагательное назначение антибактериальных препаратов в соответствии с чувствительностью возбудителя. Важнейшая цель антибактериальной терапии – эрадикация возбудителя, предотвращающая переход острой стадии в хроническую и уменьшающая частоту рецидивов. Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной для полного подавления активности возбудителя. Для эмпирической антибактериальной терапии ПН на амбулаторном этапе мы отдаем предпочтение пероральным формам «защищенных» пенициллинов и цефалоспоринов III поколения, обладающих бактерицидным действием, таких как оригинальный препарат Аугментин (амоксициллина клавуланат) и Супракс (цефиксим). Результаты исследований АРМИД (2000-2001 гг.) и АЛЕКСАНДР (1992 г. и по настоящее время) показали, что Аугментин в отличие от ампициллина высоко активен в отношении основных возбудителей. Он создает достаточные концентрации препарата в очаге инфекции, поддерживает подавляющую концентрацию препарата в течение необходимого времени, что обеспечивает надежную эрадикацию. Цефиксим – оральный полусинтетический антибиотик с широким спектром действия, практически не уступает парентеральным цефалоспоринам III поколения. Для детей с 6-месячного возраста до 12 лет цефиксим (Супракс) выпускается в виде суспензии (8 мг/кг), для детей старше 12 лет и взрослых – в капсулах по 400 мг. Препарат обладает пролонгированным действием и может быть назначен 1 раз в сутки. Курс лечения в среднем составляет 6-7 дней. При неосложненной ИМП для длительной противорецидивной терапии, а также для потенцирования действия антибиотиков, применяли производные нитрофурана – Фурагин и Фурамаг (фуразидина калиевая соль и магния карбонат основной). Концентрация Фурамага в моче в 3 раза выше, чем у Фурагина, а токсичность в 8,3 раза ниже, чем у Фурадонина. Резистентность к Фурамагу развивается гораздо медленней, чем к другим антибактериальным препаратам. Фурамаг обладает высокой биодоступностью. Хорошо зарекомендовал себя в лечении ИМП и ПН растительный препарат Канефрон Н. Благодаря фармакологическим свойствам составляющих Канефрона Н (золототысячник, любисток, розмарин), действие его разнонаправлено и многогранно (диуретическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антимикробное, вазодилататорное, нефропротекторное). Препарат может применяться как в качестве монотерапии при неосложненных ИМП, так и в составе комплексной длительной противорецидивной терапии ПН, пузырно-мочеточникового рефлюкса и обменных нефропатий.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, лечение гиперактивного мочевого пузыря у больных с ИМП и ПН в качестве монотерапии или в комплексе с метаболическими средствами проводится с использованием оксибутинина – препаратом антимускаринового действия. Среди антимускариновых препаратов на российском рынке Дриптан является единственным официально разрешенным к применению у детей старше 5 лет. Максимальная эффективность действия препарата отмечена у больных с полным синдромом императивного мочеиспускания (p

Коррекция вторичной митохондриальной дисфункции у больных ПН предусматривает применение препаратов коэнзима Q 10 (Кудесан, цитохром С), липоевой кислоты, никотинамида, витаминов А, Е, С, димефосфона, L-карнитина (Элькара). L-карнитин – природная субстанция, производимая организмом, имеющая смешанную структуру деривата аминокислоты, родственная витаминам группы В. Карнитин прямо или косвенно участвует в метаболизме жирных кислот, глюкозы, кетоновых тел и аминокислот, способствуя процессу энергообразования. Элькар применяется в дозировке 20-30 мг/кг/сут., продолжительностью не менее 1 месяца.

Применение иммуномодулирующей терапии при пиелонефрите у детей способствует сокращению продолжительности активного периода заболевания и сроков пребывания больного в стационаре (Теблоева Л.Т., Кириллов В.И., 2001), снижению риска рецидивов пиелонефрита (Гаджиалиева М.М., 2001). С этой целью применяется Виферон (интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2). Виферон назначается в зависимости от возраста: Виферон-1 (150 МЕ) назначается детям моложе 7 лет ректально. Виферон-2 (500 МЕ) назначается детям старше 7 лет. На фоне лечения Вифероном мы отмечали выраженный положительный эффект в младшей возрастной группе (до 7 лет).

У 20 подростков старше 14 лет с рецидивирующим течением пиелонефрита, стойкими, резистентными к проводимой терапии дизурическими расстройствами был предпринят поиск новых методов иммунокоррекции, который определил возможность использования препарата рекомбинантного интерферона альфа-2 Генферон в свечах. В состав препарата входят также анестезин и таурин. Препарат применялся по схеме: по 1 свече (500 000 МЕ) 2 раза в сутки ректально в течение 10 дней, затем по 1 свече (500 000 МЕ) 2 раза в неделю 5 недель. Контроль осуществлялся по таким параметрам, как активность пиелонефрита, степень выраженности дизурических явлений и синдрома императивного мочеиспускания, непосредственно после окончания курса лечения и через 3 месяца. По окончании полного курса лечения положительный результат отмечен у 87% больных: в течение 3 месяцев не было обострений ПН, больные отмечали значительное уменьшение и исчезновение дизурии, императивных позывов, улучшение самочувствия.

Влияние Генферона на адаптационную функцию детрузора мочевого пузыря обусловлено, вероятно, входящим в его состав таурином, выполняющим функцию нейромедиатора, тормозящего синаптическую передачу, играющего большую роль в липидном обмене, способствующим оптимизации энергетических и обменных процессов.

В заключение необходимо отметить, что универсального протокола ведения больных с ИМП нет. Наблюдение и лечение строится индивидуально, с учетом факторов, ускоряющих прогрессирование болезни.

Цены

Вопросы и ответы

Вопрос: Возможно ли проведение лечения одновременно по терапевтической и гинекологической программам лечения? Каковы будут результаты и планируемая стоимость лечения? Ответ: Мы рассматриваем человека как единое целое и лечим не болезнь, а страждущего (больного)! Комбинация терапевтической и гинекологической программ лечения нами предусмотрена. И фактически, мы всегда корректируем программу лечения с учетом сопутствующих заболеваний моче-половой, сердечно-сосудистой, нейроэндокринной, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта. Процедуры комбинированы таким образом, что каждая последующая потенцирует (усиливает) действие предыдущих. Стоимость комбинированной (объединенной) программы лечения, как правило, превышает стоимость основной программы лечения не более чем на 15%. С уважением, Главный врач Курортной клиники женского здоровья канд. мед. наук О.Ю. Ермолаев.

Вопрос: Какие документы необходимы для проведения лечения? Ответ: Желательно при себе иметь копии результатов ранее проведенного клинико-лабораторного обследования (копии ультразвуковых, рентгеновских, компьютерных, лабораторных и иных исследований), копии консультаций других специалистов, копии эпикризов (заключений) оперативного и консервативного лечения. Иными словами, как можно более полный объем медицинской информации о состоянии Вашего здоровья. При необходимости или желании возможно выполнить клинико-лабораторное обследование в нашей Клинике.

Вопрос: Возможно ли оформить больничный лист в Клинике на период прохождения лечения? Ответ: В Курортной клинике женского здоровья лист нетрудоспособности (больничный лист) не выписывают.