Аденомиоз (эндометриоз матки) — симптомы и лечение

Аденомиоз — это разновидность эндометриоза, заболевания при котором железистая ткань матки (эндометрий) прорастает в подлежащие слои маточной стенки. Обычно развивается у женщин репродуктивного возраста, но может быть обнаружен и у совсем юных девочек. В период менопаузы самостоятельно исчезает.

• Причины аденомиоза
• Классификация и формы заболевания
• Симптомы аденомиоза
• Как диагностируют аденомиоз
• Как лечат аденомиоз
• Послеоперационный период
• Беременность при аденомиозе
• Осложнения аденомиоза
• Профилактика
• Прогноз

Заболевание проявляется обильными менструальными кровотечениями, болью внизу живота, ациклическими кровотечениями и выраженным предменстуальным синдромом. Также одним из значимых проявлений аденомиоза является бесплодие, однако прямой связи пока не установлено.

Причины аденомиоза

Как и при многих заболеваниях, причины развития аденомиоза до конца не ясны. Поэтому выдвигаются различные теории, которые могли бы объяснить возникновение и развитие патологии. Практически все они связаны со следующими факторами риска:

• Гормоны. Сюда относят гормональные нарушения, прием гормонозаместительной терапии, оральных контрацептивов.
• Материнство, особенно осложненные роды.
• Операции на матке — аборты, выскабливания и даже установка спирали.

Среди других факторов риска выделяют раннее и позднее начало менструаций, ожирение, иммунные нарушения.

Рекомендации эксперта

Доказано, что избыточный вес значительно увеличивает риски развития аденомиоза. Причина в том, что у женщин с ожирением смещается баланс гормонов. Нарушаются процессы обмена веществ, клеточной регенерации. Эндометрий разрастается и поражает мышечную ткань. Наибольшую опасность представляет ожирение в период менопаузы: лишний вес усложняет и без того непростые природные процессы.

Поэтому мы рекомендуем своим пациенткам любить себя, ухаживать за своим телом, следить за весом и правильно питаться. С юных лет проявляйте внимание к собственному здоровью, и тогда аденомиоз при климаксе будет вам не страшен.

Классификация и формы заболевания

В зависимости от морфологической картины, выделяют следующие типы аденомиоза:

• Очаговый аденомиоз. В этом случае клетки эндометрия образуют отдельные очаги в разделительной пластинке или миометрии.
• Узловой аденомиоз. В этом случае эндометриоидные очаги образуют узлы (их еще называют аденомиомами), которые окружены соединительной тканью, а внутри содержат полости, заполненные кровью. Как правило, такие очаги носят множественный характер.
• Диффузный аденомиоз. В этом случае клетки эндометрия имплантируются в подлежащие ткани, не образуя четких очагов.
• Смешанный диффузно-узловой аденомиоз — обладает чертами диффузного и узлового аденомиоза.

В зависимости от глубины имплантации эндометриоидных клеток выделяют следующие степени аденомиоза:

• 1 степень — поражается только подслизистый слой стенки матки.
• 2 степень — поражается мышечный слой стенки матки, но не более, чем на половину своей толщины.
• 3 степень — мышечный слой поражен более, чем на половину.
• 4 степень — поражен весь миометрий, и возможно вовлечение в процесс окружающих органов и тканей.

Определение болезни

У здоровой матки стенка строго разграничена по слоям, всего их три:

• Мышечный слой — миометрий чувствителен к гормональному воздействию, особенно к простагландинам и окситоцину. Состоит из трех прослоек: средняя круговая или сосудистая (самая толстая), внутренняя продольная или подслизистая (наиболее тонкая), подсерозная (наружная).
• Серозный — периметрий помимо матки покрывает брюшную полость, мочевой пузырь, прямую кишку.
• Эндометрий — оболочка, покрывающая матку изнутри. Именно она играет основную роль в развитии аденомиоза.

Эндометрий образуют два слоя:

• глубокий базальный, выполняющий регенерирующую функцию после менструации
• функциональный, отторгающийся при месячных.

Если он не полностью выводится наружу с менструальной кровью, а его фрагменты остаются в матке, прорастая в ее толщу, то возникает аденомиоз. Оставшаяся ткань продолжает функционировать как обычно, появляются утолщения стенки матки и другие изменения, нарушается цикл.

Что из себя представляет аденомиоз

Симптомы аденомиоза

Симптомы заболевания весьма разнообразны, но чаще всего встречается два проявления — аномальные маточные кровотечения (в том числе менструальные) и дисменорея (боли во время менструаций).

Причинами аномальных менструаций считается увеличение эндометриальной поверхности, усиление кровоснабжения эндометриальной выстилки, аномальные сокращения матки и усиление секреции простагландинов и эстрогенов.

Менструации могут быть очень обильными. За 2-3 суток до их начала и 2-3 суток после окончания отмечаются мажущие выделения коричневого цвета. У некоторых пациенток могут бы кровянистые выделения различной интенсивности вне периода менструации.

Появление симптомов дисменореи связывают с количеством аденомиозных очагов, глубиной их инвазии, набуханием эндометрия в толще мышечной стенки и повышенным синтезом простагландинов. Боли обычно начинаются за несколько дней до менструации. Их выраженность определяется локализацией очагов аденомиоза и степенью поражения матки. Самые сильные боли возникают при расположении очагов в области зева и шейки матки, а также болевой синдром силен при множественных очагах. Некоторые пациентки отмечают боли во время полового акта, которые усиливаются к наступлению менструации.

Но у многих женщин аденомиоз может протекать бессимптомно, что затрудняет постановку диагноза и своевременное назначение лечения.

Цены на услуги

Первичный приём гинеколога + УЗИ (оценка жалоб, сбор анамнеза, осмотр на гинекологическом кресле, УЗИ малого таза, консультация)

Первичный прием – обращение к врачу конкретной специальности в первый раз. Записаться на прием

1800 ₽

Повторный приём гинеколога

За исключением повторного приема у врачей: Блациос Н.Д., Джашиашвили М.Д. Записаться на прием

1200 ₽

УЗИ малого таза у женщин (полость матки, яичники)

Записаться на прием

1500 ₽

При первой стадии заболевания клетки эндометрия незначительно проникают в следующий слой матки — миометрий (мышечный слой матки).

Вторая стадия говорит о прорастании эндометрия более глубоко в мышечную ткань матки.

Третья стадия заболевания является самой неприятной, происходит проникновение эндометриоидной ткани во все слои матки, включая серозную оболочку, расположенную со стороны брюшины. К сожалению, эта ткань может прорастать далеко за пределы матки и органов малого таза. Очаги эндометриоза могут располагаться практически по всему организму, в брюшной полости, кишечнике, в легких, мочевом пузыре, в диафрагме и даже в глазах и во время менструации, а иногда до и после неё начинают кровоточить, вызывая сильный дискомфорт, болевые ощущения, развитие воспалительных и как следствие спаечных процессов в организме. На сегодняшний день медицина не нашла способов, как повернуть этот процесс вспять и избавить пациентку от этих изменений полностью и навсегда, мы можем лишь облегчить симптомы и приостановить процесс разрастания и дальнейшего перерождения клеток.

Как диагностируют аденомиоз

Для постановки диагноза аденомиоз проводят комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, гинекологический осмотр, инструментальные и лабораторные исследования.

Гинекологический осмотр лучше всего проводить перед менструацией, поскольку в это время эндометриоидные образования «набухают» и приводят к увеличению размеров матки и ее формы. При диффузном типе аденомиоза матка имеет шаровидную форму, а при распространенном процессе ее размер может достигать 10-12 недель беременности. Узловой аденомиоз проявляется бугристостью матки.

Основным методом инструментального исследования является трансвагинальное УЗИ. Его также рекомендуют выполнять перед началом менструации. С помощью ультразвука более точно определяют размеры матки, визуализируют толщину слоев ее стенки, обнаруживают кистозные новообразования, при условии, что их размер составляет более 3 мм.

Определяет ли УЗИ эндометриоз? Отвечает врач УЗИ Е.В. Квактун

При диффузном аденомиозе более информативным методом исследования является гистероскопия. Это диагностическая процедура позволяет не только осмотреть эндометрий изнутри, но и взять материал для морфологического исследования, что позволит провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями. Недостатком гистероскопии является ее инвазивность, и как следствие риски инфекционных осложнений и необходимость в анестезии.

Дополнительными методами диагностики могут служить лабораторные исследования, в рамках которых определяют уровень гормонов, маркеров воспаления и других показателей.

Совет эксперта

Если женщина, больная эндометриозом, длительное время не может забеременеть, проводится экстракорпоральное оплодотворение. Врач должен быть осведомлен о наличии разрастания эндометрия и распространенности эндометриоидных образований. Шанс забеременеть при помощи экстракорпорального оплодотворения выше, если болезнь находится на 1-2 стадии. Если процедура ЭКО прошла удачно, беременная должна находиться под контролем специалиста на протяжении всего периода гестации.

Во избежание рисков для здоровья пациентки акушер может принять решение о запрете естественных родов. Проведение кесарева сечения обсуждается с учетом возможных противопоказаний, чувствительности к применяемым препаратам, состояния ребенка.

Бани Одех Елена Юрьевна

Врач акушер-гинеколог, врач гинеколог-эндокринолог, врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук Стаж 23 года

Как лечат аденомиоз

Исторически диагноз аденомиоз предполагал удаление матки. Однако такой метод лечения не подходит для женщин, которые хотели бы сохранить фертильность или для пациенток, которым операция не может быть проведена ввиду наличия сопутствующих патологий. Поэтому в настоящее время аденомиоз лечится как хирургически, так медикаментозно. Выбор тактики лечения определяется в зависимости от симптомов патологии, наличия сопутствующих гинекологических заболеваний, возраста больной и ее желания сохранить репродуктивную функцию.

Консервативная терапия аденомиоза

Краеугольным камнем в консервативном лечении аденомиоза является гормонотерапия. Здесь могут применяться 4 группы препаратов:

• Эстроген-гестагенные препараты. Их применяют при начальных типах аденомиоза.
• Гестагены. Ими можно лечить аденомиоз любого типа. Суть действия заключается в подавлении выработки эстрогенов и овуляции.
• Антигонадотропные препараты. Они подавляют синтез гонадотропинов в системе гипоталамус-гипофиз. Назначаются курсами в течении нескольких месяцев пациенткам, имеющим гиперандрогенный статус.
• Агонисты гонадотропных релизинг-гормонов. Преимуществом этих препаратов является то, что их необходимо принимать один раз в месяц, и у них отсутствуют выраженные побочные эффекты.

Помимо гормонального лечения применяют спазмолитики, анальгетики и противовоспалительные препараты.

Хирургическое лечение аденомиоза

Как мы уже говорили, исторически аденомиоз предполагал удаление матки. Но в настоящее время возможности хирургического лечения расширились и стало возможным органосохраняющее лечение.

К радикальным операциям относятся:

• Пангистерэктомия.
• Гистерэктомия.
• Надвлагалищная ампутация матки.

Показанием к радиальным операциям является:

• Прогрессирование заболевания у пациенток в возрасте старше 40-45 лет.
• Аденомиоз 3 степени.
• Аденомиоз в сочетании с миомой.
• Угроза злокачественной трансформации очагов.
• Отсутствие эффекта от консервативной терапии и органосохраняющих хирургических методов лечения.

В большинстве случаев выполняется органосохраняющее лечение, которое предполагает удаление патологически измененных очагов и сохранение репродуктивной функции.

Все методы органосохраняющих операций при аденомиозе делят на следующие группы, в зависимости от травматизации здорового миометрия:

• Полное удаление аденомиозных очагов. Сюда относят аденомиомэтомию (удаляется узловой аденомиоз) и цистэктомию (применяется для кистозных форм заболевания).
• Частичная аденомиомэктомия — предполагается неполное, циторедуктивное удаление патологического очага. Такие операции проводят при диффузных формах аденомиоза. По данным клинических исследований это облегчает дисменорею у 81,8% пациенток, меноррагию у половины пациенток и позволяет забеременеть приблизительно 47% пациенток.
• Неинцизионные методы. В этом случае патологические очаги удаляются не хирургическим путем, а, например, с помощью абляции или электрокоагуляции.

В целом органосохраняющее лечение более эффективно при очаговых формах аденомиоза. Для диффузных форм его проведение представляет трудности, связанные с функционально-анатомическими особенностями:

• Инфильтративный рост.
• Поражение всех слоев стенки матки или всех отделов матки.
• Отсутствие демаркационной линии между патологическими очагами и здоровым эндометрием.

В целом последние разработки в хирургическом лечении аденомиоза позволяют эффективно устранить тягостные симптомы, улучшить качество жизни пациенток и вернуть им репродуктивное здоровье.

Лечение

Подходы к лечению аденомиоза зависят от тяжести дисменореи и меноррагии. Пациентки с минимальными симптомами в возрасте, близком к менопаузе, могут получать симптоматическое лечение с применением нестероидных противовоспалительных средств, анальгетиков, оральных контрацептивов в циклическом или непрерывном режиме, прогестинов. При симптоматической аленомиози могут быть применены агонисты ГнРГ.

Но тяжелый симптоматический аденомиоз обычно не отвечает на гормональную терапию (базальный слой эндометрия является устойчивым к гормональным стимулам). Итак, дефинитивным лечением аденомиоза может быть только гистерэктомия (вагинальная, лапароскопическая или абдоминальная). Важной врачебной опцией перед хирургическим лечением является выполнение биопсии эндометрия (для исключения сопутствующего рака эндометрия) и дифференциальный диагноз с миомой матки. Так, хирург может намереваться осуществить консервативную миомэктомию при предварительном диагнозе миомы матки, но при выявлении диффузного увеличения матки во время операции будет вынужден выполнить гистерэктомию.

Послеоперационный период

Особенности послеоперационного периода зависят от объема вмешательства и способа его проведения. Легче всего пациентки переносят лапароскопические или гистероскопические органосохраняющие операции. Болевой синдром в послеоперационном периоде выражен умеренно, активация возможна уже на первые сутки, если нет противопоказаний врача-анестезиолога.

В первые несколько недель характерны кровянистые выделения из половых путей, которые постепенно уменьшаются. На это время рекомендуется отказаться от избыточных физических нагрузок и половой жизни.

В целом большинство пациенток после операции чувствуют себя удовлетворительно и даже отмечают улучшение качества своей жизни, поскольку уменьшается боль во время менструации, легче протекает ПМС и уменьшается обильность кровотечений.

Профилактика

Чтобы снизить вероятность развития аденомиоза матки, нужно заниматься профилактикой. Соблюдать рекомендации полезно всем, кто находится в группе риска: пациентам старше 30 лет, со сниженным иммунитетом и гормональными сбоями.

Главная мера профилактики — регулярное посещение гинеколога. Обращаться к врачу нужно не реже, чем раз в 6-12 месяцев, даже при отсутствии тревожных симптомов. Это позволит выявить большую часть возможных патологий на ранней стадии, когда они лечатся намного быстрее и проще.

Необходимы умеренные физические нагрузки. Считается, что для женского организма вредно как сильное перенапряжение, так и недостаток физической активности. После тренировки женщина должна чувствовать легкую усталость, но не изнурение. Полезно вести активный образ жизни: чаще бывать на природе, гулять на свежем воздухе, совершать послеобеденный променад.

На здоровье оказывает серьезное влияние психоэмоциональное состояние. По возможности, необходимо избегать сильных стрессов, нервного перенапряжения, ссор и скандалов. Если есть признаки депрессивного состояния или других нарушений, нужно обратиться за психотерапевтической помощью.

Полезно научиться различным техникам релаксации. Подберите свой вариант: занятия йогой, плавание в бассейне или расслабляющий массаж. Это поможет снять физическую и психоэмоциональную нагрузку.

Для профилактики различных заболеваний репродуктивной системы нужно отказаться от соляриев. Природный загар стоит получать в безопасные часы, применяя солнцезащитные средства. Длительное пребывание на пляже может негативно отразиться на состоянии гормональной системы.

Соблюдайте правила личной гигиены. Состояние репродуктивной системы во многом зависит от этого фактора, так как среда половых органов обладает повышенной чувствительностью к патогенным микроорганизмам. Следует исключить случайные половые связи и пользоваться средствами барьерной контрацепции, даже если вы уверены в партнере.

Не стоит заниматься самолечением. Даже фитотерапия и народные рецепты лекарственных сборов могут повлиять на состояние здоровья, усугубить или спровоцировать развитие заболеваний. Для подбора травяного комплекса нужно обращаться к специалисту.

Профилактика аденомиоза во многом неспецифическая: она направлена на укрепление общего состояния организма и усиление его естественных механизмов защиты.

Беременность при аденомиозе

Приблизительно у трети пациенток с аденомиозом обнаруживается бесплодие. Почему так происходит, единого мнения нет, но выделяют ряд факторов, которые препятствуют нормальному, естественному наступлению беременности при наличии аденомиоза:

• Гормональные нарушения, которые препятствую нормальной овуляции.
• Повышенная сократимость миометрия, которая препятствует имплантации плодного яйца.
• Воспалительные процессы в полости матки.
• Нарушение структуры эндометрия.
• Наличие спаек в области матки.
• Нарушение транспортной функции фалопиевых труб.
• Нередко аденомиоз протекает на фоне другой гинекологической патологии, например, миомы.

У таких пациенток отмечается увеличение риска самопроизвольного аборта и даже множественные выкидыши. В целом возможность наступления беременности зависит от степени поражения матки и наличия других генитальных патологий. Планировать зачатие стоит не ранее, чем через полгода после окончания консервативной терапии или эндоскопической операции. При этом в первом триместре беременности назначается гормональная поддержка гестагенами.

Стоит отметить, что во время вынашивания ребенка у многих пациенток отмечается регресс аденомиоза, поскольку беременность является «физиологической менопаузой», во время которой происходят глубокие гормональные перестройки, которые благоприятно влияют на данное заболевание.

Диагностика

Предварительный диагноз аденомиоза выставляют на основании анамнеза, характерных жалоб и гинекологического осмотра. На патологию указывает пальпация шаровидной либо бугристой увеличенной матки, полименорея, болевой синдром и признаки анемии. Диагноз подтверждается проведением методов инструментального обследования:

• УЗИ органов малого таза. Целесообразно выполнять в конце менструального цикла с вагинальным датчиком. Эхо-признаки: размеры матки больше нормы, толщина стенок неравномерная, эхогенность миометрия повышена, наличие симптома «пчелиных сот»: плотные участки чередуются с мелкими кистозными включениями, наличие ходов от эндометрия в толщу органа. Аденомиозные узлы визуализируются как округлые зоны повышенной эхогенности без четких контуров и капсул.
• Гистерография. Введение рентген-контраста в полость матки позволяет выявить на снимках ее увеличение, деформацию и зазубренные края контура.
• Гистероскопия. Позволяет подтвердить аденомиоз и определить его степень. Для 1 степени характерны неизменный рельеф стенок, наличие эндометриодных ходов (темно-синюшные «глазки» или открытые кровоточащие ранки). Для 2 степени – неровность маточных стенок, плохая растяжимость полости матки, наличие эндометриоидных ходов. Для 3 степени- выбухания в полость матки без четких контуров, ригидность ее стенок, открытые/закрытые ходы.
• МРТ. Увеличение размеров матки, утолщение ее стенок, нарушенная структура миометрия, эндометриоидные ходы.
• Выскабливание полости матки и цервикального канала. Проводится после гистероскопии, гистологическое исследование соскоба позволяет подтвердить наличие эндометриоидных гетеротопий, исключить/подтвердить гиперплазию, рак эндометрия.

Из лабораторных анализов назначается ОАК (подтверждает анемию), ОАМ, кровь на половые гормоны и онкомаркер СА-125 (при эндометриозе его уровень возрастает).

Дифференциальная диагностика

Аденомиоз дифференцируют со следующими патологиями:

• Миома матки. Сочетание с аденомиозом достигает 85%. По симптоматике миома матки и эндометриоз матки схожи. При небольших размерах миомы болевой синдром, как правило, отсутствует, расстройства менструального цикла имеются чаще при подслизистом расположении узла. Проведение гинекологического осмотра позволяет выявить увеличенную, плотную матку с узлами, пальпация ее безболезненна, подвижность сохранена. При аденомиозе подвижность органа ограничена, имеется болезненность при пальпации и связь размеров матки с фазой цикла. Окончательный диагноз подтверждает проведение инструментальных методов исследования.
• Гиперпластические процессы эндометрия (гиперплазия, полип). Боли, как правило, отсутствуют, отмечается расстройства цикла в виде удлинения месячных и увеличения объема кровопотери, межменструальных выделений. Пред- и постменструальные выделения при полипе/гиперплазии эндометрия не характерны. На УЗИ: увеличение толщины М-эха диффузное (гиперплазия) или очаговое (полип/полипоз), контуры матки ровные, размеры соответствуют норме.
• Рак эндометрия. Характеризуется возникновением ациклических маточных кровотечений и мажущих выделений, которым зачастую сопутствуют неприятный запах и выделение гноя. При отсутствии кровянистых выделений имеют место обильные водянистые бели, иногда с примесью крови цвета «мясных помоев». Боли беспокоят при запущенной стадии, не связаны с фазой цикла. Подтверждает диагноз выполнение УЗИ, гистероскопии, гистерографии, выскабливание полости матки.

Осложнения аденомиоза

Самым распространенным осложнением аденомиоза является анемия. Она развивается из-за обильных менструальных кровотечений и сопровождается бледностью кожи, слабостью, головокружением, быстрой утомляемостью и даже обмороками.

Выраженный болевой синдром, тяжелый ПМС, длительные менструации могут привести снижению психологической устойчивости и развитию неврозов или депрессии. В таких ситуациях пациенткам показано психологическое консультирование и при необходимости медикаментозное лечение.

Прогноз

Аденомиоз — это хроническое заболевание, склонное к рецидивирующему течению. Возвращение болезни диагностируется приблизительно у каждой пятой фертильной пациентки после консервативной терапии или органосберегающих операций. В этой связи для профилактики гинекологи могут назначать гормональные контрацептивы.

У пациенток преклиматктерическом периоде заболевание протекает легче и во время климакса происходит его полное исчезновение.

Запись на консультацию круглосуточно
+7+7+78

Источники

• Клинические рекомендации – Эндометриоз – 2022 – Утверждены Минздравом РФ.
• Унанян А.Л., Сидорова И.С., Коган Е.А. Активный и неактивный аденомиоз: клиникоморфологические варианты развития, дифференцированный подход к терапии. Научная статья – Журнал «Акушерство, гинекология и репродукция», 2012 г.
• Линде В.А., Резник М. В., Тарасенкова В.А. Садыхова Э.Э. Современные представления об аденомиозе. Научная статья – Вестник Ивановской медицинской академии, 2022 г.

Поделиться: