Параректальный свищ – глубокий патологический канал (фистула), соединяющий очаг воспаления (опухоль или абсцесс) с просветом прямой кишки и внешней средой.
Практически в 9 случаях из 10 свищ прямой кишки образуется после острого парапроктита.
Свищ прямой кишки и парапроктит – по сути это разные фазы одного и того же заболевания. В большинстве случаев в результате вскрытия (самопроизвольного или с помощью хирурга или врача-колопроктолога) у пациентов формируется свищ прямой кишки или хронический парапроктит. Начало и первопричина свища прямой кишки – наличие внутреннего микроотверстия в анальном канале на уровне анальных крипт. Параректальные свищи могут являться и следствием туберкулеза прямой кишки, перенесенной травмы.
1
Консультация проктолога
2 Консультация проктолога
3 Консультация проктолога
Свищ – опасное заболевание, которого можно избежать, если внимательно отнестись к симптомам парапроктита. Длительное течение воспалительного процесса при параректальных свищах может привести к серьезным последствиям. Происходит значительная деформация анального канала и промежности, начинаются рубцовые изменения в анальном сфинктере, что приводит к недостаточности анального сфинктера. Кроме того, для заболевания характерно такое осложнение, которое встречается также и при хронической анальной трещине – рубцовая стриктура (сужение) анального канала. При длительном отсутствии лечения возможно раковое перерождение свища.
Виды свищей прямой кишки
В зависимости от локализации процесса, различают экстрасфинктерные, транссфинктерные, интрасфинктерные, ректовагинальные свищи прямой кишки.
Интрасфинктерный свищ (свищевой канал расположен в подкожном слое по краям ануса) — наиболее простой вид свищей, начальная степень заболевания, выявляется в 25-30% случаев. Имеет прямой ход, рубцовый процесс еще не проявлен.
Транссфиктерный свищ проходит частично через сфинктер, частично через клетчатку. Составляют более 40% от общего количества выявленных свищей. В свищевых ходах имеются разветвления, гнойные карманы, в окружающих тканях развиваются рубцовые процессы.
Экстрасфиктерный свищ находится глубоко в кожном слое, огибает наружный сфинктер прямой кишки и открывается на коже промежности.
Ректовагинальный свищ образуется между просветами прямой кишки и влагалища.
Степени сложности свища прямой кишки
Легкая степень характеризуется наличием прямого свищевого хода, отсутствием рубцовых изменений, инфильтратов и гноя.
Средняя степень: происходит образование рубцов рядом с внутренним отверстием свищевого хода.
Среднетяжелая степень: во входном свищевом канале образуется узкое отверстие, гной и инфильтраты отсутствуют.
Тяжелая степень, характеризуется появлением множественных рубцов и возникновением гнойников и инфильтратов.
Симптомы
Проявления патологии зависят от места локализации свища, степени его сформированности, формы и причины появления. Почти бессимптомно протекают внутренние кишечные свищи, низко расположенные, а также хорошо сформированные трубчатые. В таких случаях иногда достаточно своевременной консервативной терапии для их закрытия.
Все остальные разновидности патологии протекают с различными внешними или внутренними симптомами. Сильные боли обычно возникают только при послеоперационных свищах, другие протекают почти безболезненно.
Но они сопровождаются другими симптомами:
- сильная интоксикация организма;
- тяжелая диарея;
- повышение температуры;
- сильное истощение и похудение;
- обезвоживание;
- почечная недостаточность;
- снижение артериального давления;
- тахикардия;
- слабость, снижение работоспособности;
- нарушение сна, депрессия и раздражительность;
- судорожные сокращения мышц.
Внешне больного с тяжело протекающей патологией можно опознать по сильной сухости и бледности кожи, у него конечности холодные, подкожные вены не видны. При образовании наружных свищей, когда содержимое кишечника вытекает на кожу, возможно появление дерматита, мацерации, гнойных затеков.
Клинические проявления свища прямой кишки
Обычно пациенты жалуются на наличие свищевого отверстия (ранки) на коже в области заднего прохода. Из-за выделений гноя, сукровицы больному приходится носить прокладку, совершать водные процедуры несколько раз в день. Выделения могут вызывать зуд и раздражение на коже.
Симптомы свища прямой кишки
Симптомы свища прямой кишки могут быть следующими:
- Образование ранки в области анального отверстия;
- выделения крови, сукровицы из ранки, неприятный запах;
- болезненность, покраснение и раздражение кожи;
- уплотнения с гноем по ходу свища прямой кишки;
- нестабильное общее состояние больного: неспокойный сон, раздражительность;
- нарушения мочеиспускания, стула.
Причины
Если свищ кишечника является врожденным, то появляется он из-за аномалий развития внутренних органов. Это могут быть незакрытие желчного протока, аномалии кишечно-пупочного протока. Появиться патология может также из-за механического повреждения стенок кишки при травме или хирургическом вмешательстве. Причем именно операция становится причиной кишечных свищей в половине случаев.
Травматическое повреждение кишечника может произойти при осколочных или ножевых ранениях, ударах в живот. Но такое в мирное время встречается редко. А вот осложнения после хирургического вмешательства – это довольно частое явление. Это может быть кишечная непроходимость, неправильно наложенные швы, появление абсцессов, длительное неоправданное дренирование. Иногда причиной патологии становятся врачебные ошибки, например, из-за неправильного удаления аппендикса, вскрытия абсцессов или интубации тонкой кишки. Также это может быть грубое проведение зондирования или оставление в брюшной полости марлевых тампонов.
Появиться кишечные свищи могут также без механического повреждения из-за некроза стенки кишки. Причиной этого могут стать разные факторы:
- нарушение кровоснабжения;
- длительный воспалительный процесс;
- болезнь Крона;
- острый аппендицит;
- появление дивертикулов в кишечнике;
- наличие инородных тел;
- непроходимость кишечника;
- перитонит;
- ущемление грыжи;
- туберкулез кишечника;
- актиномикоз;
- раковые опухоли.
Диагностика заболевания
Беседа с пациентом помогает опытному врачу-проктологу понять характер заболевания. Уже при осмотре врач может обнаружить одно или несколько отверстий около ануса, при нажатии на которые выделяется гнойное содержимое свища прямой кишки.
1 Лабораторная диагностика в МедикСити
2 Анализ кала на наличие крови
3 Колоноскопия
Больному назначается обследование, включающее следующие виды анализов:
- биохимический анализ крови;
- общий анализ крови и мочи;
- микробиологический анализ гнойного выделения для выявления вызвавшей его инфекции;
- зондирование, с помощью которого определяется протяженность и извитость патологического канала;
- ирригоскопия (рентген-исследование толстой кишки);
- ультрасонография;
- колоноскопия (эндоскопическое обследование толстого кишечника);
- фистулография (рентгенологическое исследование свищевых ходов с применением контрастного вещества);
- ректороманоскопия (инструментальное исследование прямой и сигмовидной кишки);
- компьютерная томография;
- сфинктерометрия (объективная оценка функционирования сфинктера прямой кишки).
Лечение свища прямой кишки
Не упускайте время, при первых же симптомах проктологических заболеваний обратитесь к врачу-колопроктологу! Так вы сможете избежать осложнений, самое грозное из которых — злокачественное перерождение хронического парапроктита (свища)!
Схема лечения при свище прямой кишки определяется врачом-колопроктологом в результате осмотра, но на сегодняшний день это только хирургические методы. Они позволяют радикально удалить весь свищевой ход и излечить больного от свища прямой кишки раз и навсегда. Во время операции иссечения свища прямой кишки, как правило, происходит удаление сопутствующих заболеваний — геморроя, анальной трещины и др. Таким образом, лечение при свище прямой кишки пациенту «одним махом» избавиться от целого списка неприятных болезней.
Операция по удалению свища прямой кишки
Для лучшей подготовки к хирургической манипуляции врач может прописать антибиотики и обезболивающие препараты местного действия. В процессе операции по удалению свища прямой кишки производятся следующие манипуляции: иссечение свища прямой кишки, вскрытие и очищение гнойных карманов, ушивание сфинктера, перемещение слизистой отдела прямой кишки для устранения внутреннего отверстия.
1 Операция по удалению свища прямой кишки
2 Операция по удалению свища прямой кишки
3 Операция по удалению свища прямой кишки
Выбор методики хирургического лечения зависит от вида свищей, их расположения, степени рубцовых изменений, наличия гнойников и инфильтратов.
Материал и методы
За период 2010—2014 гг. в институте оперированы 35 больных с кишечными свищами. Из хирургических стационаров различных регионов России был направлен 31 больной, у 4 больных свищи возникли после операций, выполненных в институте.
После экстренных операций по поводу спаечной кишечной непроходимости или перитонита кишечные свищи возникли у 17 больных. Причиной появления свищей было механическое повреждение кишечной стенки во время разделения спаечных сращений в 12 наблюдениях и несостоятельность швов анастомозов в 5 наблюдениях.
После плановых операций свищи образовались у 12 больных, в том числе у 8 вследствие разделения спаечных сращений, у 4 — вследствие несостоятельности швов анастомоза.
Лучевая терапия привела к возникновению тощекишечно-влагалищного свища у одного, подвздошно-кишечно-маточного свища у одной больной. Свищевая форма болезни Крона была у одной больной.
Гигантская послеоперационная многокамерная грыжа стала причиной возникновения кишечных свищей у 3 больных. С учетом анамнеза это осложнение было обусловлено ранее перенесенным ущемлением тонкой кишки в одной из камер грыжи.
В своей работе мы использовали классификацию свищей, предложенную Т.П. Макаренко и А.В. Богдановым [3].
Несформировавшиеся тонкокишечные свищи были у 10 больных (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика несформировавшихся свищей (n=10) Примечание. * — из них желчный, дуоденальный, тощекишечный свищ был у 1, желчный, дуоденальный — у 1 больного.
Сформировавшиеся свищи были у 25 больных (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика сформировавшихся свищей (n=25) Примечание. * — из них тощекишечно-поперечноободочный свищ был у 1 больного; ** — тощекишечно-восходящеободочный свищ был у 1, тощекишечно-мочепузырный — у 1 больного.
Резекция кишки различной протяженности ранее была выполнена в 29 наблюдениях. При этом длина оставшейся тонкой кишки, включая сегмент со свищом, у этих больных составляла от 110 до 340 см.
При поступлении больных объем потери кишечного содержимого по свищу составлял от 50 до 7000 мл, но у большинства больных (26) — около 900 мл в сутки.
Соматическое состояние больных было оценено по физикальному статусу ASA: у 29 оно классифицировано как ASA III, у 6 — как ASA IV.
Обязательным компонентом предоперационного обследования являлось рентгенологическое исследование, включавшее энтероскопию и энтерографию с водорастворимым рентгеноконтрастным веществом, реже — с бария сульфатом. Контрастирование кишечника в оральном и аборальном направлениях осуществляли через катетеры Фоллея с раздутыми манжетками. Чрескатетерная рентгеноэнтероскопия у 18 больных была дополнена исследованием пассажа выпитого раствора бария сульфата, у 6 — ирригоскопией. При исследовании оценивали длину тощей кишки от дуоденоеюнального перехода до свища и протяженность отводящей части кишки от свища до илеоцекального отдела. Кроме того, изучали пассаж контрастного вещества по отводящей от свища части тонкой кишки для исключения неустраненной непроходимости кишечника. Целенаправленно оценивали возможность наличия внутренних патологических соустий тонкой кишки с другими полыми органами.
Основой консервативного лечения, направленного на подготовку больного к операции, являлось полное парентеральное питание с коррекцией водно-электролитного баланса и белкового обмена. За счет полного исключения перорального приема пищи и жидкостей объем потерь кишечного содержимого сокращался в среднем до 330,2±286,7 мл в сутки.
Антибактериальную терапию применяли лишь при наличии инфекционных осложнений. Так как у всех больных имела место поливалентная устойчивость к большинству антибиотиков, лечение проводили с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.
Местное лечение являлось обязательным компонентом подготовки к операции. При несформированных кишечных свищах использовали активную аспирацию кишечного отделяемого в комбинации с мерами, направленными на защиту кожи. Для аспирации применяли неприсасывающиеся дренажи — двухпросветные и двухканальные трубки ТММК (трубки медицинские многоканальные кремнийорганические, разработанные Н.Н. Каншиным) или У-образный дренаж Чаффина [1]. Для защиты кожи от агрессивного воздействия кишечного содержимого в комбинации с дренированием использовали антимикробные разрезаемые пленки [7, 10, 12].
Техника операций и тактика лечения
Для хирургического доступа использовали ранее выполненные разрезы. При расположении свищей по средней линии живота (по месту предыдущей срединной лапаротомии) наружные их розетки выделяли при иссечении послеоперационного рубца. В случае расположения свищей по местам прежнего стояния дренажных трубок, как правило, в подвздошных областях, их иссекали после мобилизации кишечных петель со стороны брюшной полости. Разрезов передней брюшной стенки вне уже имеющихся ее дефектов избегали.
После иссечения послеоперационного рубца отделяли прилежащие к линии разреза кишечные петли, стремясь «выйти» на париетальный листок брюшины и обозначить «слой» между листками брюшины. При массивных грубых висцеропариетальных и висцеро-висцеральных сращениях использовали прием мобилизации «изнутри кнаружи». Он заключался в следующем. Кишечные петли разделяли на небольшом протяжении в сторону задней брюшной стенки. Выраженность спаечных сращений у задней брюшной стенки, как правило, оказывалась меньшей. Дальнейшее выделение кишечных петель из сращений осуществляли в направлении снизу вверх с частичной их ротацией, что было значительно проще и сопряжено с меньшей травмой тканей.
Поверхностные повреждения кишечной стенки, неизбежно возникающие в процессе энтеролиза, швами не перитонизировали. При возникновении перфорации кишечной стенки отверстие ушивали монофиламентной рассасывающейся нитью 5/0. При множественных травматических перфорациях кишки на близком друг от друга расстоянии или пристеночном повреждении брыжейки на протяжении 3—4 см и более выполняли резекцию кишки.
При одномоментных радикальных операциях резецировали сегмент кишки, несущий свищ, с наложением межкишечного анастомоза. Резецируя кишку, отступали от свищевого дефекта на расстояние, позволяющее наложить анастомоз на минимально измененную кишечную стенку, при этом стремились избежать протяженных резекций. Анастомозирование выполняли с учетом местных условий: конец в конец, бок в бок, иногда конец в бок. Предпочтение отдавали двухрядному шву. Внутренний ряд швов накладывали только монофиламентной рассасывающейся нитью 5/0. Операции завершали пластикой дефектов передней брюшной стенки. Предпочтение отдавали аутопластическим способам. Для уменьшения натяжения тканей прибегали к послабляющим разрезам апоневрозов прямых мышц или рассечению на всем протяжении апоневрозов наружных косых у латеральных краев прямых мышц. Протезирование проленовой сеткой в позиции оnlay выполняли лишь при обширных дефектах брюшной стенки.
Двухэтапное хирургическое лечение выполняли наиболее тяжелобольным, когда тяжесть состояния или местные условия не позволяли произвести резекцию компрометированной части кишечника. Первым этапом накладывали обходной анастомоз, обеспечивающий «отключение» свища. Приводящую к свищу кишку пересекали, отводящую культю ушивали. Для анастомозирования использовали дистальную (по отношению к свищу) часть кишечника с минимальными воспалительными изменениями стенки — от подвздошной вплоть до ободочной кишки. При наложении анастомоза на подвздошную кишку ее всегда пересекали ниже свища с выведением приводящей культи в виде концевой стомы. Это позволяло избежать ретроградного заброса кишечного содержимого к свищу. При наложении анастомоза тонкой кишки с ободочной к пересечению кишки и выведению концевой стомы ниже свища не прибегали, так как рефлюкс кишечного содержимого к свищу практически исключался. При завершении первого этапа лечения рану брюшной стенки сводили швами до остающихся кишечных свищей, пластику брюшной стенки не производили.
Второй, радикальный, этап лечения выполняли не ранее чем через 6 мес. При этом резецировали часть тонкой кишки, несущей слизистые свищи, или производили реконструкцию с использованием ранее «отключенной» части тонкой кишки.
При свищах, возникших в многокамерных больших или гигантских грыжах, операцию выполняли из небольшого разреза, окаймляющего свищ. Вскрывали камеру грыжевого мешка, содержащую кишечную петлю со свищом, и выполняли ее резекцию. Радикальное одномоментное лечение с устранением грыжи и пластикой брюшной стенки производили, если соматическое состояние больного и местные условия (объем кишечника, расположенного вне брюшной полости, и размер дефекта брюшной стенки) позволяли увеличить объем и травматичность операции. При отсутствии такой возможности операцию ограничивали устранением свища, а грыжесечение с пластикой брюшной стенки выполняли вторым этапом.
